>

Самое информативное обследование тазобедренного сустава. Обследование тазобедренного сустава

Самые полные ответы на вопросы по теме: "диагностика заболевания тазобедренного сустава".

Пожилой возраст многих пациентов, отягощенность сопутствующими заболеваниями, нередко наблюдаемая избыточная масса тела, гиподинамия, обусловленная основной патологией – все это диктует необходимость всестороннего обследования больных. Тщательный подход к определению показаний и противопоказаний к хирургическому лечению обусловлен тем обстоятельством, что большинство операций на тазобедренном суставе весьма травматичны и сопровождаются значительной кровопотерей. Кроме того, необходимо помнить, что причиной некоторых поражений тазобедренного сустава, например, асептического некроза головки бедренной кости, могут быть системные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия и др.) или прием гормональных препаратов.

Общее обследование больных, как правило, проводится амбулаторно и включает: осмотр терапевтом и, по показаниям, невропатологом, кардиологом, эндокринологом, пульмонологом, урологом, гастроэнтерологом, а также другими специалистами; выполнение клинического анализа крови и мочи, определение длительности кровотечения и времени свертываемости крови; биохимическое исследование крови с определением уровней сахара, билирубина, креатинина, трансаминаз, протромбинового индекса, австралийского антигена и носительства ВИЧ-инфекции. Инструментальное исследование включает ЭКГ, флюорографию; по показаниям выполняют рентгенографию или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. На основании всестороннего обследования и заключения специалистов проводится предоперационная подготовка, по завершении которой анестезиолог совместно с хирургом, исходя из объема предполагаемой операции, определяют степень анестезиологического и операционного риска, а также стратегию медикаментозной периоперационной защиты.

Обследование функции тазобедренного сустава основывается на оценке выраженности болевого синдрома, положения и опороспособности конечности, амплитуды движений, состояния мышечного аппарата, укорочения конечности, функционального со- стояния контралатерального тазобедренного и коленных суставов, поясничного отдела позвоночника. Наибольшее значение в жалобах пациентов имеет болевой синдром, который и служит причиной обращения к врачу. Боль в тазобедренном суставе при коксартрозе усиливается при нагрузке или движении и ощущается, прежде всего, в паховой области. Однако она может иррадиировать по передней и боковой поверхностям бедра в ягодичную область, в переднюю часть коленного сустава и по передней поверхности голени до голеностопного сустава. Иногда единственным проявлением поражения тазобедренного сустава может быть боль в области коленного сустава, например, при начальных стадиях асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК).

Боль, обусловленная заболеваниями тазобедренного сустава, имеет широкую и вариабельную иррадиацию (нередко на начальных стадиях АНГБК больные длительно и безуспешно лечатся от радикулита или гонартроза), и ее необходимо дифференцировать от болевого синдрома, возникающего при других заболеваниях: сакроилеите, бурсите вертельной области, энтезопатии приводящих мышц, нейропатии латерального кожного нерва бедра, выпадении межпозвонковых дисков с появлением корешковых болей, симфизита. Выделяют переднюю (паховую), латеральную (вертельную) и заднюю (ягодичную) локализации болевого синдрома. Наиболее важна и прогностически неблагоприятна паховая боль, связанная, как правило, с внутрисуставной патологией. Латеральная боль чаще обусловлена бурситом вертельной области и реже – коксартрозом. Боль в ягодичной области связана с патологией позвоночника или изменениями в мышцах. Сложности в определении источника болевого синдрома обусловлены рядом анатомо-физиологических особенностей строения поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. Во-первых, сустав иннервируется LIV (LIII) корешком спинного мозга, поэтому его раздражение при вертеброгенной патологии и заболеваниях тазобедренного сустава могут вызвать похожий болевой синдром. Во-вторых, имеется общность вегетативной иннервации структурных элементов поясничных двигательных сегментов и тканей тазобедренного сустава. В-третьих, при поясничном остеохондрозе, спондилоартрозе и спондилолистезе нередко формируются зоны нейроостеофиброза, обусловленные общностью вегетативной иннервации элементов поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. В-четвертых, для дегенеративно-дистрофических заболеваний (ДДЗ) позвоночника характерно наличие миотонических рефлекторных синдромов, многие из которых напоминают симптомы коксартроза.

Из анамнеза выясняют интенсивность и характер боли, ее наличие в покое, проходит ли она при отдыхе, нуждается ли больной в анальгетиках, влияет ли боль на образ его жизни, заставляет ли отказаться от привычных занятий, и как она сказывается на его профессиональной деятельности. В заключение беседы необходимо попросить больного сформулировать запрос: что бы он хотел получить в результате хирургического лечения.

Оценка функции сустава складывается из определения степени ежедневной активности и походки. В понятие ежедневной активности включают возможность подъема по лестнице и пользования общественным транспортом, свободу и время передвижения, использование дополнительной опоры при ходьбе, возможность надевания носков и ботинок. Походка характеризуется степенью опоры на ногу, хромотой и расстоянием, которое может пройти больной. Полученные данные заносят в протокол обследования больного с патологией тазобедренного сустава.

Обследование пациента проводят в вертикальном положении, во время ходьбы и лежа. При обследовании в вертикальном положении необходимо обратить внимание на следующие признаки:

  1. Наклон таза, который определяется по разному уровню передних верхних остей. Причиной наклона могут быть поражение тазобедренного сустава с развитием приводящей или отводящей контрактуры, укорочение ноги или первичный сколиоз.
  2. Ротационная деформация, которую определяют по развороту надколенника и стопы. Наиболее частой причиной наружной установки ноги является неустраненный передний вывих бедра и диспластический коксартроз на поздних стадиях заболевания. Внутренняя ротация наблюдается при последствиях перелома задних отделов вертлужной впадины, а также при заднем вывихе бедра.
  3. Подчеркнутый поясничный лордоз, причиной которого может быть фиксированная сгибательная контрактура одного или обоих тазобедренных суставов.
  4. Атрофия мышц: вторична при поражении тазобедренного сустава вследствие гиподинамии конечности и первична при поражении мышц или неврологическом заболевании. Ее степень определяется при измерении сантиметровой лентой на трех уровнях бедра.
  5. Тест Тренделенбурга (Trendelenburg) выявляет значительную слабость отводящих мышц тазобедренного сустава (средней и малой ягодичной). Попросите пациента поднять одну ногу от пола. В норме, чтобы удержать равновесие, отводящие мышцы стороны, несущей массу тела, сокращаются и приподнимают противоположную сторону (рис. 1). Если абдукторы слабые, таз может «заваливаться» на противоположной стороне, и больной теряет равновесие/

Рис.1. Тест Тренделенбурга:
а – в норме; б – при патологии.

Наиболее частыми причинами положительного теста Тренделенбурга являются заболевания тазобедренного сустава, поражение корешка Lv. При исследовании больного во время ходьбы обычно наблюдаются два типа неспецифических нарушений походки:

  • антапгическая походка обычно указывает на болезненный тазобедренный сустав – пациент укорачивает время фазы переноса веса тела на пораженный сустав, как бы перепрыгивая через пораженную сторону, чтобы избежать болезненного сокращения мышц, отводящих бедро;
  • походка Тренделенбурга (хромота абдукторов) указывает на слабость отводящих мышц со стороны патологически измененного тазобедренного сустава. Во время ходьбы при переносе тела на пораженную сторону противоположная сторона таза опускается вниз, и тело перекашивается на здоровую сторону. При двустороннем поражении это напоминает «утиную походку».

При обследовании больного в положении лежа необходимо убедиться в том, что обе передние верхние ости располагаются на одном уровне, а ноги лежат параллельно. Необходимо обратить внимание на следующие нарушения.

1. Деформация, особенно фиксированная сгибательная контрактура, наружная ротация или приводящая контрактура. Они часто развиваются последовательно, по мере прогрессирования заболевания тазобедренного сустава (рис. 2а). При значительной сгибательной контрактуре больной не может полностью выпрямить ногу, пока не сядет на кушетке. При фиксированной приводящей контрактуре пораженная конечность может перекрещивать здоровую ногу, любая попытка отвести бедро сопровождается болью и приводит к перекосу таза. Уменьшенное сгибание в тазобедренном суставе может компенсироваться усилением пояснично-крестцового лордоза, который маскирует фиксированную сгибательную контрактуру. Если эта контрактура четко не определяется, то можно использовать тест Томаса. Поясничный лордоз устраняют за счет сгибания второй ноги в тазобедренном суставе до угла 90° (положение позвоночника контролируется подкладыванием руки под спину), и при этом проводится наблюдение за положением исследуемой ноги (рис. 2б).

Лабораторного теста нет, чтобы определить наличие остеоартрита тазобедренного сустава. Поэтому врач должен использовать комплексный подход, чтобы диагностировать причину боли в бедре пациента, начиная с опроса пациента и физического обследования. В этой статье рассмотрим как диагностировать артроз тазобедренного сустава.

Врач может заказать диагностическую визуализацию, такую как рентген или МРТ, чтобы помочь подтвердить остеоартрит. Врачи также может использовать лабораторные тесты, чтобы исключить другие возможные условия, такие как .

Методы, используемые для диагностики остеоартрита тазобедренного сустава, такие же как и при диагностике остеоартрита коленного сустава. Однако, как правило, остеоартрит тазобедренного сустава может быть несколько сложнее диагностировать. Потому что боль в бедре может быть более распространенной, излучающей в спину и ноги, и имитировать другие состояния, такие как дисфункция крестцово-подвздошного сустава.

Ниже приведено более подробное описание процесса, который используют врачи, чтобы определить, вызвана ли боль в бедре болью остеоартритом.

Как диагностировать артроз тазобедренного сустава

Опрос пациента. Во время приема врач должен попросить пациента описать симптомы, включая начало и структуру боли и припухлости, и как симптомы влияют на его образ жизни. Показания пациента о симптомах важны для диагностики и лечения.

Физический осмотр. Врач проверит диапазон движения бедра и осмотрит его на предмет отека и боли. Врач также оценит походку пациента.

Тестирование. Врач многое узнает из опроса пациента и физического осмотра. Он или она, вероятно, также закажет последующие тесты как часть диагностического процесса, чтобы получить дополнительную информацию о степени артрита в бедре или исключить другие возможные причины боли пациента.

Рентгеновские лучи. Дегенерация тазобедренного сустава указывается на рентгеновском снимке путем потери суставного пространства между бедренной костью и вертлужной впадиной тазовой кости. Рентген может также показывать костные шпоры или остеофиты. Остеофиты являются нормальным признаком старения, так как почти у всех старше 50 лет они наблюдаются. И они могут увеличиваться, поскольку кости пытаются компенсировать потерю хряща. Рост костей может создать дополнительное трение и привести к боли.

У пациента может быть рентгеновский снимок, который показывает значительные признаки остеоартрита в области тазобедренного сустава, называемого рентгенографическим остеоартритом тазобедренного сустава, и все же не испытывает боли. Напротив, некоторые пациенты могут не проявлять заметного рентгенологического остеоартрита, но испытывают значительную боль, если поврежденный хрящ или костные остеофиты находятся в чувствительном месте. Поэтому рентгеновский снимок — это всего лишь один инструмент, который можно использовать в сочетании с опросом пациента и физическим осмотром.

Как диагностировать артроз тазобедренного сустава с помощью МРТ. (МРТ) может быть заказана для дополнительной информации, поскольку в этом тесте представлены изображения мягких тканей (связок, сухожилий и мышц), а также костей. Врач может заказать МРТ, если рентгеновские снимки неубедительны или врач подозревает что-то иное, чем остеоартрит. В большинстве случаев МРТ не требуется, так как это занимает больше времени, требуя, чтобы пациент оставался совершенно неподвижным в течение примерно 30 минут и значительно дороже рентгена.

Лабораторные тесты не могут идентифицировать наличие остеоартрита тазобедренного сустава, но их можно использовать, чтобы исключить другие проблемы, такие как инфекция или подагра, которые также могут вызывать боль в бедре. Лабораторные тесты могут потребовать взятие крови или аспирации тазобедренного сустава.

Артрозы любой локализации поддаются лечению тем лучше, чем раньше оно начато. Запущенный артроз тазобедренного сустава приводит к инвалидности, поэтому его лечение нужно начинать своевременно. Но если лечение осуществляется наугад, оно может не только не помочь, но и усугубить ситуацию, поэтому для начала необходимо поставить правильный диагноз. Точная диагностика коксартроза особенно важна, поскольку из-за особенностей локализации болей это заболевание часто принимают за другие, и наоборот. При постановке диагноза необходимо опираться на результаты опроса и физикального обследования пациента, рентгеновские снимки, лабораторные анализы. Существуют и другие методы диагностики артроза тазобедренных суставов.

Порядок обследования

Постановка диагноза при коксартрозе начинается с изучения анамнеза и анализа жалоб пациента. Особое внимание следует обратить на случаи артрозов в семейном анамнезе наличие в анамнезе жизни пациента таких заболеваний и патологий:

  • дисплазия тазобедренного сустава;
  • перенесенные травмы тазобедренного сустава, ноги;
  • хронические сосудистые, эндокринные, метаболические расстройства;
  • тазобедренного сустава (коксит);
  • плоскостопие, сколиоз;
  • остеохондропатии (асептический некроз головки бедра, болезнь Пертеса)

Пациент, как правило, жалуется на ощущение скованности, боли в паху, тазобедренном, реже в коленном суставе. Если заболевание зашло достаточно далеко, ограничен объем движений в суставе. После опроса врач проводит осмотр, пальпацию, выслушивание, функциональные пробы для оценки объема движений. На ранней стадии коксартроза осмотр не выявляет отклонений от нормы, на поздней врач отмечает такие моменты:

  • пациент опирается на пальцы больной ноги, при ходьбе прихрамывает;
  • таз перекошен, имеет наклон в сторону больной ноги;
  • нога присогнута в тазобедренном суставе и полностью не распрямляется;
  • при попытке опереться на всю стопу значительно опускается ягодица на стороне поражения;
  • поясничный лордоз становится более выраженным;
  • больная нога короче здоровой, ее мышцы атрофированы (на 2 стадии это можно обнаружить с помощью измерений, на 3 изменения могут бросаться в глаза);
  • когда пациент лежит на спине, положение ног асимметричное;
  • походка переваливающаяся, наблюдается синдром связанных ног.

Пальпация сустава болезненна, при глубокой пальпации можно выявить нарушение границ сустава, его деформацию. Выполнение пассивных движений в суставе сопровождается крепитацией (хрустом, скрипом), ладонь врача ощущает сопротивление, подпружинивание. Выполняется ряд тестов для оценки объема движений, его сокращение характерно для 2–3 стадии заболевания.

Закончив личный осмотр пациента, врач в обязательном порядке назначает рентгенографию тазобедренных суставов и анализы. В сложных, сомнительных случаях дополнительно назначаются:

  • УЗИ сустава;
  • КТ или МРТ;
  • пункция сустава и анализ синовиальной жидкости.

Оценка объема движений

В тазобедренных суставах совершаются движения в 3 плоскостях, их нормальный объем (в градусах) составляет:

  • сгибание – примерно 120;
  • разгибание – 15;
  • приведение – 30;
  • отведение – 40;
  • наружная и внутренняя ротация –45.

На 1 стадии коксартроза тазобедренного сустава заметных отклонений от нормы не отмечается, на 2 уменьшается угол отведения и внутренней ротации, на 3 значительно сокращен объем всех движений в суставе. Все функции, помимо разгибания, проверяют, уложив пациента на спину, разгибание – в положении лежа на животе.

  1. Оценка сгибания. Пациент сгибает ногу в колене, максимально расслабив задние мышцы бедра. Врач, обхватив одной рукой голеностоп, вторую положив на колено, старается максимально приблизить переднюю поверхность бедра к животу и груди пациента.
  2. Отведение. Пациент выпрямляется ногу, врач одной рукой фиксирует гребень подвздошной кости со стороны, противоположной исследуемому суставу. Второй рукой отводит ногу в сторону, придерживая за голень.
  3. Приведение оценивают в той же позиции, ногу, которая в данный момент не проверяется, нужно отвести в сторону примерно на 30°. Выполняют приведение испытуемой ноги, стараясь добиться ее соприкосновения с отведенной, не забывая фиксировать таз.
  4. Для оценки внутренней и наружной ротации ногу сгибают в колене, придерживают за колено и пятку, разворачивают голень внутрь и наружу, вместе с ней разворачивается бедро.
  5. Разгибание. Пациент переворачивается на живот, врач кладет одну руку на поясничный ромб, чтоб исключить приподнимание таза. Второй рукой обхватывает переднюю поверхность бедра чуть выше колена и приподнимает выпрямленную ногу.

Все тесты проводят для обоих суставов, сравнивают полученные показатели. Также при одностороннем коксартрозе рекомендуется измерять длину обеих ног. Сопоставляются абсолютная и относительная длина каждой ноги (измеряются по разным костным ориентирам) и оба показателя для правой и левой ног.

Рентгенологическое исследование

Основной метод диагностики артроза тазобедренного сустава – рентген. Он позволяет визуализировать изменения, которые происходят в костной ткани. Обычно снимок делают в прямой проекции, врач может принять решение о выполнении дополнительных рентгенографий в других проекциях. Наиболее достоверную оценку ширины суставной щели обеспечивает раздельная рентгенография, при которой достигается оптимальная центрация (центральный луч проходит через центр головки бедра). Но при таком подходе возрастает доза облучения. При одностороннем и двустороннем коксартрозе делается снимок обоих тазобедренных суставов. Если процесс односторонний, изменения в больном суставе более заметны на фоне здорового.

Коксартроз проявляется такими рентгенологическими признаками:

  • сужение суставной щели, от незначительного, неравномерного на 1 стадии до нитевидного на 3;
  • остеофиты. Сначала они точечные, локализуются по краю вертлужной впадины, затем укрупняются, выходят за пределы суставной губы, на поздней стадии покрывают головку бедренной кости;
  • субхондральный остеосклероз (повышение плотности костной ткани под хрящом), выраженность которого постепенно нарастает. Сначала очаги остеосклероза образуются в районе свода вертлужной впадины, затем в верхнем отделе головки бедра;
  • единичные или множественные кисты (пустоты в костной ткани) на участках максимальной нагрузки;
  • костные деформации.

На заостряются края ямки, где к головке бедренной кости крепится круглая связка. Головка бедра постепенно приобретает грибовидную форму, затем уплощается и разрастается вширь, а шейка становится толще и короче. Происходит окостенение хрящевой суставной губы, идущей по краю вертлужной впадины. Дно вертлужной впадины может истончаться, что приводит к увеличению ее глубины.

Если в средней части впадины образуется крупный остеофит клиновидной формы, головка бедра вытесняется, смещается вбок и вверх, на снимке виден ее подвывих. Коксартроз часто сопровождается кистовидной перестройкой костной ткани (факультативный признак артроза), а вот свободные тела (суставные мыши) рентген выявляет довольно редко.

Другие методы диагностики

Анализы при суставных заболеваниях назначают для дифференциальной диагностики артроза и артрита. Минимальный набор: общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи. При артрозе отклонений в картине крови не выявляется, в норме и анализ мочи. Выраженные признаки воспаления (значительное повышение СОЭ и уровня лейкоцитов) . Биохимический анализ, ревмопробы позволяют определить природу воспаления. Высокоинформативно микроскопическое исследование синовиальной жидкости, для забора которой выполняется пункция. К этой процедуре обычно прибегают при выраженном воспалительном процессе предположительно инфекционной природы, чтоб выявить возбудителя.

КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная терапия) более информативны в сравнении с рентгеном. КТ позволяет получить изображения сустава в разных ракурсах, в виде множества срезов. Так можно выявить изменения, которые остаются незамеченными при рентгенографии. КТ и рентген предназначены для исследования твердых тканей сустава, а МРТ позволяет визуализировать изменения в хряще, синовиальной оболочке и наружном слое суставной капсулы, мышцах, связках, сухожилиях . УЗИ наиболее информативно при воспалительных процессах, поскольку позволяет оценить объем воспалительного выпота, изменения характеристик синовиальной жидкости.

Существует также инвазивный метод диагностики заболеваний сустава – артроскопия. Внутрь суставной полости через небольшой разрез или прокол вводится разновидность эндоскопа. К такой диагностике прибегают в сложных случаях, когда другие методы недостаточно информативны, а также перед проведением артроскопических операций.

Дифференциальная диагностика

Ориентируясь только на клинические симптомы, коксартроз часто принимают за другие заболевания. Наиболее информативный метод дифференциальной диагностики – рентген, но можно ориентироваться и на некоторые особенности клинических симптомов, в частности, болевого синдрома. При воспалении бедренных сухожилий (трохантерите) боли похожи на артрозные, но подвижность ноги не ограничена, рентгенологические изменения отсутствуют. При повреждениях поясничного отдела позвоночника (корешковый синдром, синдром грушевидной мышцы) боль нарастает стремительно, обычно после неудачного движения или стресса, одинаково выражена днем и ночью.

При коксартрозе отраженные боли никогда не опускаются ниже середины голени. При заболеваниях позвоночника они могут доходить до кончиков пальцев стопы. Наклоны вперед и подъем выпрямленной ноги сопровождаются резкими болями, болезненных ощущений и ограничения подвижности при отведении ноги, вращательных движениях в тазобедренном суставе не отмечается.

При артрите боли ощущаются преимущественно в ночное время, утренняя скованность длится дольше получаса, анализы указывают на воспалительный процесс. Если пациент жалуется на боли в коленном суставе, а его рентген не выявляет характерных для гонартроза изменений, следует выполнить ряд функциональных проб и рентген ТБС.

Хотя проявляется достаточно характерными симптомами, специалисты нередко допускают ошибки при постановке диагноза. Одна из них связана с тем, что врачи смотрят на снимок, опираются на заключение рентгенолога, но пренебрегают личным осмотром пациента.

Противоположная крайность – врач ориентируется на жалобы пациента и ставит диагноз на основании субъективных симптомов, не направляя его на рентген. Для постановки точного диагноза необходимо комплексное обследование: осмотр, функциональные пробы, рентген и другие методы визуализации, лабораторные анализы. Постановку диагноза усложняет то обстоятельство, что коксартроз нередко протекает в сочетании с остеохондрозом, кокситом.