Prezentácia na tému "zlyhanie srdca". Zástava srdca

inštitútu
Oddelenie nemocničnej terapie s kurzami endokrinológie, hematológie a klinického laboratória
diagnostika
Prednosta oddelenia nemocničnej terapie s kurzom klinickej laboratórnej diagnostiky doktor lekárskych vied prof
P.P. Ogurcov.
Chronické srdcové
zlyhanie
Prezentáciu pripravila: Stepanyan Lyusine Nairievna
Skupina: ML-502
Prednáša: Doktor lekárskych vied, profesor Ivanov Gennadij Georgievič

Chronické srdcové zlyhanie

CHF je ochorenie s komplexom charakteristických symptómov (dýchavičnosť,
únava a znížená fyzická aktivita, edémy a pod.), ktoré sú spojené s
nedostatočná perfúzia orgánov a tkanív v pokoji alebo počas cvičenia a často s oneskorením
tekutín v tele.
Základnou príčinou je zhoršenie schopnosti srdca napĺňať resp
vyprázdňovanie v dôsledku poškodenia myokardu, ako aj nerovnováhy
vazokonstrikčné a vazodilatačné neurohumorálne systémy.

Etiológia CHF

Hlavné dôvody rozvoja CHF v Ruskej federácii sú:
AG (95,5 %),
IHD (69,7 %),
predchádzajúci infarkt myokardu alebo AKS (15,3 %),
Diabetes mellitus (15,9 %).
Kombinácia ochorenia koronárnych artérií a hypertenzie sa vyskytuje u väčšiny pacientov s CHF.
Zvyšuje sa počet pacientov so srdcovými chybami (4,3 %) s
prevaha degeneratívneho ochorenia aortálnej chlopne.
Menej časté príčiny CHF sú
predchádzajúca myokarditída (3,6 %), kardiomyopatie, toxické lézie
myokardu rôznej etiológie vrátane iatrogénneho pôvodu (chemoterapia,
radiačné poškodenie myokardu a pod.), anémia (12,3 %).
Medzi bežné príčiny CHF patrí aj CHOCHP (13 %), chronická a
paroxyzmálna fibrilácia predsiení (12,8 %), akút
cievna mozgová príhoda (10,3 %)

Patogenéza CHF

Patofyziológia CHF

CHF je patofyziologický syndróm, pri ktorom v dôsledku jedného alebo druhého
ochorenia kardiovaskulárneho systému alebo pod vplyvom iných etiologických
spôsobuje narušenie schopnosti srdca naplniť sa alebo vyprázdniť,
sprevádzaná nerovnováhou neurohumorálnych systémov (RAAS, sympatoadrenálny systém, natriuretický peptidový systém, kinín-kalikreín
systém), s rozvojom vazokonstrikcie a retencie tekutín, čo vedie k
ďalej dysfunkcia srdca (remodelácia) a iných orgánov
(proliferácia), ako aj nesúlad medzi poskytovaním orgánov a tkanív
s krvou a kyslíkom a ich metabolické potreby.

Klasifikácia CHF podľa ejekčnej frakcie ĽK:

CHF s nízkym EF (menej ako 40 %) (HFpEF)
CHF so strednou EF (40 % až 49 %) (HFpEF)
CHF so zachovaným EF (50 % alebo viac) (HFpEF)

klasifikácia CHF

Funkčné triedy (môžu sa počas liečby meniť v jednej alebo druhej
strana)

klasifikácia CHF

(Môže sa zhoršiť napriek liečbe)

Klinické prejavy

Typické príznaky
Špecifické vlastnosti
Dýchavičnosť
Ortopnoe
Nočné útoky
srdcová astma
Slabá prenosnosť
fyzická aktivita
Únava, únava,
zvýšenie času
zotavenie po
ukončenie záťaže
Opuch členkov
Opuch krčných žíl
Hepatojugulárny reflux
Apikálny posun
zatlačte doľava
"Rytmus cvalu" (vzhľad
III tóny)
systolický šelest
horná časť srdca

Fyzikálne vyšetrenie

Vyšetrenie: bledosť kože,
akrocyanóza, cyanóza slizníc,
symetrická pastozita nižšieho
končatiny (holene, členky),
symetrický edém, anasarka,
opuchnuté krčné žily (ležiace, stojace).
Palpácia brucha: pečeň vyčnieva spod rebrového oblúka.
Poklep srdca a brucha: zväčšenie
hranice relatívnej tuposti srdca,
zväčšenie pečene (podľa
Kurlov), nájdenie voľného
kvapaliny v brušná dutina.

Fyzikálne vyšetrenie

Auskultácia pľúc:
sipot v pľúcach (symetrický od
spodné časti na celú plochu
pľúca),
oslabenie a absencia
dych znie v dolnom
úseky pľúc.
Auskultácia srdca:
oslabenie tónu I v hornej časti,
prítomnosť cvalového rytmu (tón III),
prítomnosť relatívneho hluku
nedostatočnosť
atrioventrikulárne chlopne.

Laboratórna diagnostika

Všeobecná analýza krvi
Ak chcete vylúčiť anémiu a iné príčiny vedúce k dýchavičnosti, podrobne
všeobecný rozbor krvi.
Chémia krvi
obsah sodíka, draslíka, vápnika, močoviny v krvi, pečeni
enzýmy, bilirubín, feritín a výpočet celkovej kapacity krvi viazať železo,
výpočet GFR na základe obsahu kreatinínu v krvi podľa vzorca CKD-EPI, pomery
albumín/kreatinín v moči a posúdenie funkcie štítnej žľazy.
Uvedené štúdie sú indikované v nasledujúcich prípadoch: pred užitím
diuretiká, látky, ktoré potláčajú RAAS, a antikoagulanciá na monitorovanie ich bezpečnosti
identifikácia príčin SZ, ktorým sa dá predchádzať (napr. hypokalciémia a dysfunkcia štítnej žľazy)
žľaza) a pridružené ochorenia (napríklad nedostatok železa) určiť
predpoveď.

Laboratórna diagnostika

Natriuretické hormóny
Štúdium hladín natriuretických hormónov v krvi (BNP a
NTproBNP) je indikovaný na vylúčenie alternatívnej príčiny dyspnoe a
definície prognóz.
Diagnosticky významné sú hladiny BNP viac ako 35 pg/ml, hladina
NT-proBNP - viac ako 125 pg / ml.

Inštrumentálna diagnostika

Elektrokardiogram (EKG)
Na stanovenie sa odporúča 12-zvodové EKG
srdcová frekvencia, srdcová frekvencia, šírka a tvar QRS komplexu a
ako aj zisťovanie iných závažných porušení. EKG pomáha
definovať ďalší plán liečiť a hodnotiť
predpoveď. Normálne EKG prakticky vylučuje
prítomnosť systolického srdcového zlyhania.
Transtorakálna echokardiografia
Na vyhodnotenie sa odporúča transtorakálna echokardiografia
štruktúra, systolická a diastolická funkcia
myokardu, vrát. u pacientov na
liečba, ktorá potenciálne poškodzuje myokard
(napr. chemoterapia), ako aj na identifikáciu a
posúdenie chlopňovej patológie, posúdenie prognózy.
Doplnkové technológie (vrátane tkaniva
dopplerografia, indikátory deformácie myokardu, in
počítajúc do toho Kmeň a rýchlosť napätia), môžu byť zahrnuté do protokolu EchoCG
štúdie u pacientov s rizikom rozvoja SZ
detekcia dysfunkcie myokardu v predklinickom štádiu
etapy

Inštrumentálna diagnostika

Rádiografia hrudník umožňuje odhaliť kardiomegáliu
(kardiotorakálny index nad 50 %), venózna kongescia alebo pľúcny edém.
Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI)
MRI srdca sa odporúča na vyhodnotenie štruktúry a funkcie myokardu (vrátane
pravé časti) so slabým akustickým oknom, ako aj u pacientov s komplexom
kombinovaná vrodená srdcová choroba (berúc do úvahy
obmedzenia/kontraindikácie pre MRI), ako aj pre charakterizáciu myokardu v
podozrenie na myokarditídu, amyloidózu, Chagasovu chorobu, Fabryho chorobu,
nekompaktný myokard, hemochromatóza.

Inštrumentálna diagnostika

koronárnej angiografii
Na vyhodnotenie sa odporúča koronárna angiografia
ochorenie koronárnych artérií u pacientov s
angina pectoris, ktorá v budúcnosti
môže byť vykonaná revaskularizácia
myokardu.
Katetrizácia ľavej a pravej časti srdca
odporúčané pred transplantáciou srdca resp
implantáciu prístroja na dlhodobú
asistovaný obeh s cieľom posúdiť
funkcie ľavej a pravej časti srdca, ako aj
pľúcna vaskulárna rezistencia.
Záťažová echokardiografia, SPECT, PET
Na posúdenie ischémie a životaschopnosti myokardu
môže platiť:
záťažová echokardiografia s fyzikálnou alebo farmakologickou
zaťaženie, emisia jedného fotónu
počítačová tomografia (SPECT), pozitrónová emisná tomografia (PET) u pacientov so SZ a
ischemickej choroby srdca rozhodnúť o revaskularizácii.

Inštrumentálna diagnostika

Holterovo monitorovanie EKG
Holterovo monitorovanie EKG sa bežne nepoužíva u pacientov s CHF a je len indikované
v prítomnosti symptómov, pri ktorých existuje podozrenie, že súvisia so srdcovými arytmiami a
vedenie (napríklad s palpitáciami alebo mdlobami). U pacientov s AF
24-hodinové monitorovanie EKG monitoruje frekvenciu komorových kontrakcií.
Záťažové testy pod kontrolou EKG
Testy s fyzickou aktivitou pod kontrolou EKG vám umožňujú dosiahnuť cieľ
posúdenie tolerancie záťaže, ako aj zistenie prítomnosti ischémie myokardu.

Inštrumentálna diagnostika

Testovanie kardiopulmonálnej záťaže (CPET)
Testovanie pomáha zistiť, s čím súvisí dýchavičnosť – ochorenie srdca
alebo pľúc, je to dôležité aj pri zvažovaní transplantácie
alebo inštalácia umelej ľavej komory na vymenovanie fyzického tréningu.
CPST sa vykonáva v dvoch hlavných režimoch:
na bežiacom páse
trať
(bežiaci pás)
bicyklový ergometer

Test na bežeckom páse

Bežecký pás vám to umožní
stále sa zvyšujúce zaťaženie
kombinácia zvýšenej rýchlosti a stupňa
zvýšenie sklonu povrchu.
Protokoly s postupným zvyšovaním zaťaženia
sú veľmi obľúbené a sú vybrané v
každý prípad, v závislosti od
závažnosť stavu pacienta.
Spravidla dochádza k zvýšeniu zaťaženia
postupne v intervaloch od 6 do 60 sekúnd.
Výber protokolu by mal byť
individualizované a vo väčšine prípadov
orientované tak, že
trvanie štúdie sa pohybovalo od 8
do 12 minút pred nástupom fyzických príznakov
slabosť pokračovať
ďalšie testovanie.
Najpomalšia rýchlosť bežiaceho pásu
(1 - 1,2 km/h) možno použiť ako základňu
úroveň pre záťažové skúšky.

Bicyklová ergometria

U pacientov preferovaný bicyklový ergometer
s poruchou chôdze alebo rovnováhy a
aj pri obezite, ortoped
porušenia a zároveň
echokardiografická štúdia.
Cyklistický ergometer vyžaduje menej miesta
pre výskum,
náklady sú nižšie a pri použití
je ich menej
artefakty počas záznamu EKG.
Moderné bicyklové ergometre s elektronikou
môže poskytnúť brzdový systém
rovnakú úroveň fyzickej aktivity
pri rôznych rýchlostiach pedálovania.

6-minútový test chôdze (6mtx)

Na určenie je možné použiť vzdialenosť 6MTX
funkčná trieda CHF a objem telesnej prípravy.

Stupnica závažnosti srdcového zlyhania (SHOKS)

dynamika
hodnotiť efektivitu
liečbu CHF.

Liečba

Konzervatívna liečba
Ciele liečby:
prevencia progresie CHF
(s I FC),
redukcia symptómov,
povýšenie kvalita života,
inhibícia a reverzný vývoj
prestavba cieľového orgánu,
zníženie počtu hospitalizácií,
zníženie úmrtnosti.

Obmedzenie soli
Pri CHF I by sa FC nemal konzumovať
slané potraviny (sodík do 3 g / deň, čo
zodpovedá 7,5 g soli),
s II FC - nepridávajte soľ do potravín (sodík
1,5–2 g, čo zodpovedá 4–5 g soli),
FC III-IV - používajte produkty s
znížený obsah soli a varíme
jedlá bez soli (sodík - 1 g, čo
zodpovedá<3 г соли).
Počas aktívnej diuretickej liečby
mierne obmedzenie sodíka a soli
(sodík<3 г, соль <7 г), после достижения
kompenzácie podľa FC HSN.

Nemedikamentózna liečba CHF

Obmedzenie tekutín
Obmedzenie príjmu tekutín je relevantné len v extrémnych situáciách: keď
dekompenzované ťažké CHF, vyžadujúce intravenózne podanie diuretík.
V normálnych situáciách je objem tekutiny menší ako 2 litre / deň (minimálny príjem
tekutiny - 1,5 l / deň).

Nemedikamentózna liečba CHF

Obmedzenie príjmu alkoholu
Alkohol je pre pacientov prísne zakázaný
s alkoholickou kardiomyopatiou.
U pacientov s ischemickou genézou
Spotreba CHF do 20 ml etanolu na
dni sa môžu zlepšiť
predpoveď.

Nemedikamentózna liečba CHF

Kontrola telesnej hmotnosti
Nárast hmotnosti > 2 kg za 1–3 dni s najväčšou pravdepodobnosťou naznačuje zadržiavanie tekutín v tele
tela a riziko rozvoja dekompenzácie.
Prítomnosť obezity alebo nadváhy zhoršuje prognózu pacienta s CHF, a to vo všetkých prípadoch
BMI nad 25 kg/m2 si vyžaduje špeciálne opatrenia a obmedzenie kalórií.
progresívny úbytok hmotnosti (na začiatku BMI menej ako 19 kg/m2),
spôsobené úbytkom tukového tkaniva aj svalovej hmoty sa nazýva srdcový
kachexia - zdokumentovaná neúmyselná strata hmotnosti o 5 kg alebo viac alebo viac,
ako 7,5 % pôvodnej hmotnosti v kompenzovanom stave počas 6 mesiacov.
Pri liečbe takýchto pacientov je nevyhnutná kombinácia liekovej korekcie.
neurohormonálne poruchy, blokáda cytokínov a nutričná podpora.

Všetky lieky na liečbu CHF a zníženej EF ĽK možno rozdeliť do dvoch hlavných kategórií podľa stupňa

dôkazy

ACE inhibítor (inhibítor
angiotenzín konvertujúci enzým)
ARA (antagonista receptora AT-II) =
SARTANS
ARNI (antagonista receptorov)
neprilin)
BAB (β-blokátor)
AMPK (antagonista mineralokortikoidov)
receptory)
Ivabradín (inhibítor If kanála)

Hlavné lieky, ktoré ovplyvňujú prognózu pacientov s CHF

ACE-I (inhibítor enzýmu konvertujúceho angiotenzín)
U všetkých pacientov sa používajú ACE inhibítory v maximálnych tolerovaných dávkach.
CHF I–IV FC as LV EF<40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и
zlepšenie klinického stavu.
Odmietnutie predpísať ACE inhibítor pacientom s nízkou a strednou EF ĽK nemôže
považovať za opodstatnené, ak je SBP > 85 mmHg. a vedie k zvýšenému riziku
smrť pacientov s CHF (trieda odporúčaní Ia úroveň dôkazu A).
ACE inhibítory zatiaľ nepreukázali svoju schopnosť zlepšiť prognózu pacientov s
SNpEF. Avšak vzhľadom na zlepšenie funkčného stavu pacientov a
zníženie rizika nedobrovoľných hospitalizácií a ACE inhibítory sú preukázané všetkým
pacientov s HFrEF (trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu B).

dávkovací režim ACE-I

Hlavné lieky, ktoré ovplyvňujú prognózu pacientov s CHF

ARA (antagonista receptora AT-II) = SARTANS
ARA v maximálnych tolerovaných dávkach sa používajú u pacientov s CHF I-IV
FC s LV EF<40 % для снижения комбинации риска смерти и
hospitalizácie pre CHF s intoleranciou na ACE inhibítory (tried
odporúčania IIa, úroveň dôkazov A).
Nepreukázalo sa, že by ARA zlepšili prognózu pacientov s HFpEF a
SNpEF. Použitie kandesartanu ARA u pacientov s HFpEF a s HFpEF
môže znížiť počet hospitalizácií (odporúčanie stupňa IIb, úroveň
dôkaz B) a v prípade intolerancie na ACE inhibítory u takýchto pacientov
Kandesartan môže byť liekom voľby (skupina odporúčaní
IIa, úroveň dôkazov B).

dávkovací režim ARA

Hlavné lieky, ktoré ovplyvňujú prognózu pacientov s CHF

ARNI (antagonista receptora neprilínu)-Sacubitril
ARNI sa odporúčajú pre pacientov s CHF II-III FC s EF ĽK<40% стабильного течения(без
dekompenzácia, intravenózne podanie alebo zdvojnásobenie dávky perorálnych diuretík a s
SBP > 100 mmHg čl.), s prenosnosťou a ACE (alebo ARA).
Presun tejto kategórie pacientov na ARNI (v dávke 100 mg x 2-krát denne najskôr
ako 36 hodín po poslednej dávke ACE-I (ARA), po ktorej nasleduje titrácia
dávky až do optimálnej 200 mg x 2-krát denne) sa vyrába na doplnenie
znížiť riziko úmrtia a následných hospitalizácií v dôsledku zhoršenia priebehu
CHF (trieda odporúčania I, úroveň dôkazu B).
Môžete zvážiť použitie ARNI u pacientov s CHF II-III FC s EF ĽK<35%
stabilný priebeh ako počiatočná liečba (namiesto ACE-I) na zníženie
riziko úmrtia a hospitalizácie v dôsledku zhoršenia priebehu CHF (tried
odporúčania IIa, úroveň dôkazu C).
Kombinácia dvoch blokátorov renín-angiotenzínového systému (okrem AMCR) nie je
odporúčané na liečbu pacientov s CHF z dôvodu výrazného nárastu závaž
nežiaduce udalosti vrátane symptomatickej hypotenzie a zhoršenej funkcie
obličky (trieda odporúčania III, úroveň dôkazu A).

Uperio, Inresto

Valsartan + Sacubitril (Valsartanum + Sacubitrilum)

Hlavné lieky, ktoré ovplyvňujú prognózu pacientov s CHF

BAB (β-blokátor)
BAB sa používajú u všetkých pacientov s CHF II-IV FC a EF ĽK<40 % для
zníženie rizika úmrtia a rehospitalizácie spolu s ACE inhibítormi
(ARA) a AMKR (trieda odporúčaní I, úroveň dôkazu A). BAB
sa predpisujú od 1/8 priemernej terapeutickej dávky, optimálne
po dosiahnutí kompenzačného stavu a pomaly titrovať do
najprenosnejší.
Pacientom s HFpEF a HFpEF možno predpísať betablokátory
zníženie srdcovej frekvencie a závažnosti LVH.
α-β-blokátor karvedilol okrem znižovania srdcovej frekvencie má
pozitívny vplyv na parametre relaxácie ĽK u pacientov s
HFpEF.

dávkovací režim BAB

Hlavné lieky, ktoré ovplyvňujú prognózu pacientov s CHF

AMCR v dávkach 25-50 mg/deň sa používajú u všetkých pacientov s CHF II-IV FC a
EF LV<40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и
zlepšenie klinického stavu spolu s ACE-I (ARA) a BAB (tried
odporúčania I, úroveň dôkazov A).
Antagonisty MCR sa môžu podávať pacientom s HFpEF a pacientom s HFrEF
znížiť počet hospitalizácií pre CHF (trieda odporúčaní
IIa, úroveň dôkazov B).
Teda trojitá neurohormonálna blokáda: ACE inhibítory (s
intolerancia na ARA) alebo ARNI (so stabilným CHF s SBP > 100 Hg) v
v kombinácii s betablokátormi a AMCR je základom liečby HFrEF a celkovo
45 % znižuje úmrtnosť pacientov s CHF I–IV FC.

AMPK (antagonista receptora mineralokortikoidov)

V prípade stabilného CHF spironolaktón (12,5–50 mg) a eplerenón (25–50
mg) sa odporúčajú na zníženie rizika úmrtia a hospitalizácie
pacientov s CHF II–IV FC.

Hlavné lieky, ktoré ovplyvňujú prognózu pacientov s CHF

Ivabradín (inhibítor If kanála)
Ivabradín sa používa u pacientov s CHF II–IV FC a EF ĽK<40 % c
sínusový rytmus a srdcová frekvencia > 70 úderov / min s intoleranciou na BAB pre
znížiť riziko úmrtia a hospitalizácie (odporúčania triedy IIa, úroveň
dôkaz C).

Diuretiká
Ivabradin
srdcové glykozidy
Omega-3 PUFA
Heparín/LMWH a OAC

Lieky ovplyvňujúce prognózu pacientov s CHF a používané v určitých klinických situáciách.

Diuretiká
U všetkých pacientov sa používajú diuretiká
CHF II–IV FC s LV EF<40 % и
známky stagnácie zlepšiť
klinické príznaky a zníženie
riziko rehospitalizácie (tried

Diuretiká môžu byť predpísané, ak
zadržiavanie tekutín v tele
pacientov s HFpEF/HFpEF, ale mali by byť
používajte opatrne, aby ste sa vyhli
spôsobiť nadmerný pokles
Predpätie ĽK a zlyhanie srdca
emisie (trieda odporúčania IIb, úroveň
dôkaz C);

Diuretiká

Dehydratačná terapia v aktívnej fáze (s
prítomnosť stagnácie) sa vykonáva s
nadbytok vylúčeného moču nad opitým
tekutiny nie viac ako 1-1,5 litra denne počas
vyhnúť sa elektrolytom, hormonálnym,
arytmické a trombotické komplikácie.
Kombinované slučkové diuretiká Torasemid
alebo Furosemid s diuretickou dávkou AMCR (100-300 mg/deň).
Po dosiahnutí euvolémie, diuretiká
podávať denne v minimálnych dávkach,
udržiavať rovnováhu
diuréza (torasemid alebo furosemid).
Na udržanie optimálnej acidobázickej citlivosti na slučku
diuretiká a normalizácia prietoku krvi obličkami,
raz za 2 týždne sa odporúčajú 4-5 dňové kurzy
ICAG (inhibítor karboanhydrázy) acetozolamid
(0,75 / deň). (trieda odporúčania I, úroveň
dôkaz C).

Lieky ovplyvňujúce prognózu pacientov s CHF a používané v určitých klinických situáciách.

srdcové glykozidy
Digoxín sa predpisuje pacientom s CHF s LVEF<40 % и синусовым ритмом при недостаточной
účinnosť hlavných prostriedkov na liečbu dekompenzácie pri znižovaní rizika recidívy
hospitalizácie (trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu B).
Vymenovanie digoxínu sa vykonáva pri monitorovaní hladiny lieku v krvi (v koncentrácii
viac ako 1,1-1,2 ng / ml, je potrebné zníženie dávky) pri sínusovom rytme aj pri AF
(optimálne koncentrácie digoxínu v krvi<0,9 нг/мл) при отсутствии
kontraindikácie (trieda odporúčania I, úroveň dôkazu C) .
Ak nie je možné určiť koncentráciu digoxínu, liek môže byť
pokračovať v nízkych dávkach (0,25 – 0,125 µg), ak nie sú dôkazy o glykozidoch
intoxikácia (s MT<60 кг (особенно у женщин), в возрасте >75 rokov a na GFR<60
(ml / min / 1,73 m2) nie viac ako 0,125 mg).

Lieky ovplyvňujúce prognózu pacientov s CHF a používané v určitých klinických situáciách.

Omega-3 PUFA (polynenasýtené mastné kyseliny)
U pacientov s CHF je potrebné zvážiť omega-3 PUFA
II–IV FC a LV EF<40 % для снижения риска смерти, в т. ч. внезапной и
rehospitalizácie, okrem hlavného liečebného prostriedku
CHF (trieda odporúčaní IIa, úroveň dôkazu B).

Lieky ovplyvňujúce prognózu pacientov s CHF a používané v určitých klinických situáciách.

OACG sa má predpisovať pacientom s CHF II-IV FC, aby sa znížilo riziko úmrtia
a hospitalizácie pre AF (stupeň odporúčania I, úroveň dôkazu A) príp
intrakardiálna trombóza (trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu A).
OAKG sa nemá používať u všetkých pacientov s CHF I–IV FC v sínusovom rytme
bez známok intrakardiálneho trombu, pretože neznižujú riziko
tromboembolizmus so zvýšeným rizikom krvácania (odporúčania triedy III,
úroveň dôkazov B).

Perorálne antikoagulanciá (OACG)

Pre pacientov s CHF a nevalvulárnou FP, ktorí sú indikovaní (počet
Uprednostniť by sa mala antikoagulačná liečba CHA2DS2VASc skóre >2).
predpisovanie nových perorálnych antikoagulancií (NOAC) namiesto antagonistov
vitamín K (VKA), vzhľadom na väčšie zníženie rizika úmrtia a
tromboembolických komplikácií pri súčasnom znížení rizika
krvácanie, najmä intrakraniálne (trieda odporúčaní IIa,
úroveň dôkazov B).
Použitie NOAC je kontraindikované v prítomnosti mechanických ventilov
a mitrálna stenóza s presahmi na chlopniach (trieda odporúčaní
III, stupeň dôkazov B).
Bez ohľadu na riziko tromboembólie sa NOAC nemajú užívať
pacientov s AF a GFR<30 мл / мин/1,73 м2 (класс рекомендаций III,
úroveň dôkazov A).

Lieky ovplyvňujúce prognózu pacientov s CHF a používané v určitých klinických situáciách.

heparín
Podávanie heparínu alebo heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH) po dobu najmenej 7 dní
treba zvážiť u pacientov s CHF II-IV FC s EF ĽK<40% при наличии венозного
trombóza, PE alebo dekompenzácia vyžadujúca odpočinok na lôžku (≥3
dní), aby sa znížilo riziko tromboembólie, zlepšila sa prognóza a znížilo sa riziko
hospitalizácie (trieda odporúčania I, úroveň dôkazu C) nasled
prestup do VKA (s kontrolou INR) alebo OAKG (odporúčania triedy I, úroveň
dôkaz B).
Alternatíva v prítomnosti venóznej trombózy a PE u pacientov s CHF
liečba inhibítormi faktora Xa namiesto heparínu s prechodom na VKA: apixaban 10
mg x 2-krát denne počas 7 dní, po čom nasleduje prechod na 5 mg x 2-krát denne
(Trieda odporúčania I, Úroveň dôkazu B) alebo rivaroxaban 15 mg x 2-krát denne v
počas 21 dní s prechodom na 20 mg x 1-krát denne (stupeň odporúčania I, úroveň
dôkaz B).
Trvanie antikoagulačnej liečby pri prvej epizóde venóznej trombózy alebo PE
je do 3 mesiacov (odporúčania triedy I, úroveň dôkazu A), a kedy
opakované epizódy by mali byť dlhšie (trieda odporúčania I, úroveň
dôkaz B), v týchto prípadoch by sa mali uprednostniť NOAC (trieda odporúčaní IIa,
úroveň dôkazu B) a ak antikoagulačná liečba nie je možná, môžete
predpísať aspirín (trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu B).

Antiarytmiká
BMKK (blokátory pomalých
vápnikové kanály)
Prípravky železa
Statíny (HMG-CoA reduktáza)
aspirín
Periférne vazodilatátory
Koenzým Q-10

Lieky, ktoré neovplyvňujú prognózu pacientov s CHF a používajú sa na zlepšenie symptómov

Antiarytmiká
Antiarytmiká (amiodarón, sotalol) neovplyvňujú prognózu pacientov s CHF a
možno použiť len na odstránenie symptomatickej komory
srdcové arytmie (trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu B).

Lieky, ktoré neovplyvňujú prognózu pacientov s CHF a používajú sa na zlepšenie symptómov

BMKK (blokátory pomalého vápnika
kanály)
Dihydropyridín BMCC (amlodipín a
felodipín) neovplyvňujú prognózu
pacientov s CHF.
Tieto lieky môžu byť predpísané na pozadí
hlavná terapia pre CHF pre ďalšie
kontrola krvného tlaku, tlaku v pľúcnej tepne a
chlopňová regurgitácia (trieda odporúčania IIb,
úroveň dôkazov B).
U pacientov s HFrEF a HFrEF antagonisty vápnika
verapamil a diltiazem sú kontraindikované (tried
odporúčania III, úroveň dôkazov C).
Podávanie verapamilu a diltiazemu pacientom s
HFpEF na zníženie srdcovej frekvencie môže byť
odporúča sa len v prípade neznášanlivosti
BAB a pri absencii závažného CHF,
prejavuje sa napríklad zadržiavaním tekutín,
a EF LV >50 % (trieda odporúčania IIb, úroveň
dôkaz C).

Lieky, ktoré neovplyvňujú prognózu pacientov s CHF a používajú sa na zlepšenie symptómov

Prípravky železa
Intravenózne použitie prípravkov trojmocného železa by malo byť
u pacientov s CHF a hladinami hemoglobínu<120 г/л для
znížiť príznaky a zlepšiť toleranciu cvičenia
stres (trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu A).

Lieky, ktoré neovplyvňujú prognózu pacientov s CHF a používajú sa na zlepšenie symptómov

Statíny (HMG-CoA reduktáza)
Statíny nepreukázali vplyv
prognóza pacientov s CHF, ale viedla k
zníženie počtu hospitalizácií
ischemická etológia.
Primárne použitie statínov môže byť
u pacientov s ischemickým CHF
etiológie (trieda odporúčaní IIb, úroveň
dôkaz A).
Primárne predpisovanie statínov pacientom s CHF
neischemickej etiológie sa neodporúča
(trieda odporúčaní III, úroveň dôkazov
B).
Predchádzajúca liečba statínmi u pacientov s
ischemická etiológia CHF by mala byť
pokračovanie (trieda odporúčania IIa, úroveň
dôkaz B).

Lieky, ktoré neovplyvňujú prognózu pacientov s CHF a používajú sa na zlepšenie symptómov

aspirín
Vymenovanie aspirínu neovplyvňuje prognózu pacientov s CHF av niektorých prípadoch oslabuje
účinok hlavných prostriedkov liečby.
Preto vymenovanie aspirínu možno zvážiť iba u pacientov, ktorí podstúpili
ACS nie viac ako pred 8 týždňami a podrobený perkutánnym zákrokom
intravaskulárna expozícia (trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu B).

Lieky, ktoré neovplyvňujú prognózu pacientov s CHF a používajú sa na zlepšenie symptómov

Periférne vazodilatátory
Presvedčivé údaje o účinku vazodilatancií (vrátane dusičnanov a ich
kombinácia s hydralazínom) nie je a ich použitie možno len zvážiť
na odstránenie angíny, keď sú iné metódy neúčinné (trieda
odporúčania IIb, úroveň dôkazov B).

Lieky, ktoré neovplyvňujú prognózu pacientov s CHF a používajú sa na zlepšenie symptómov

Koenzým Q-10
Použitie koenzýmu Q-10 okrem
hlavným prostriedkom liečby CHF
môže viesť k zvýšeniu LVEF a
zmiernenie symptómov a dokonca ako
zobrazené v relatívne malom
objem randomizovaný
klinické skúšanie, znížiť
úmrtnosť. Preto aplikácia
možno zvážiť koenzým Q-10
ako doplnok k hlavnej terapii
CHF (trieda odporúčaní IIb, úroveň
dôkaz B).

Chirurgia

angina pectoris
V prítomnosti anginy pectoris alebo ochorenia viacerých ciev u pacientov s CHF
s nízkou EF LV a zlyhaním OMT
koronárna revaskularizácia.

Chirurgia

Ochorenie chlopní srdca
Sú situácie, keď sú ťažké
rozpoznateľné chlopňové ochorenie srdca,
vedúce k zlyhaniu srdca resp
zvýšenie jeho závažnosti.
Pacienti s CHF a poškodením chlopne (chlopní)
srdcia sú vysoko rizikovou skupinou.
V takejto situácii sa rozhoduje
rade s dôkladným posúdením vzťahu
riziko / prínos za účasti špecialistov v danej oblasti
liečba chlopňového ochorenia srdca: kardiológ, špecialista na CHF, kardiochirurg,
špecialista na transkatétrové implantáty
umelé chlopne, špecialista na
zobrazovacích techník, anestéziológ, ak
potrebné, gerontológ a resuscitátor.

Umelá ľavá komora

Umelé umiestnenie ĽK sa má zvážiť u pacientov s
terminálna HFrEF LV (s optimálnou medikáciou a
nemedikamentózna terapia) ako „most k transplantácii“ pre
zlepšenie symptómov, zníženie rizika hospitalizácie a náhlej smrti v
pacientov s indikáciami na transplantáciu srdca.
Umelé umiestnenie ĽK sa má zvážiť u pacientov s
terminálnej LV HFrEF, ktorá pretrváva napriek optim
medikamentózna a nemedikamentózna terapia, u pacientov, ktorí nie
sú kandidátmi na transplantáciu srdca.

Elektrofyziologické metódy

Použitie všetkých elektrofyziologických metód na liečbu CHF by malo
začať len na pozadí OMT s jeho nedostatočnou účinnosťou.
Toto nie je alternatíva, ale doplnok k najaktívnejšej terapii.
chorý. Pacientom sa odporúča implantácia zariadení CRT a ICD
ktoré majú očakávanú dĺžku života najmenej jeden rok po
implantácia zariadenia.

Srdcová resynchronizačná terapia (CRT)

Aplikácia kardia
resynchronizačná terapia (CRT)
- softvérová stimulácia srdca synchronizuje prácu kamier
srdce a poskytuje udržateľné
zlepšenie v ohromujúcom
väčšina pacientov s
chronický srdcový
nedostatočnosť, pre ktorú
konvenčná medikamentózna liečba
prestal byť účinný.
Je indikovaná implantácia SRT/SRT-D
pacientov v sínusovom rytme
tie s HF-nEF II-IV FC s EF LV
≤ 35 %, LBBB pri trvaní
QRS komplex ≥150 ms s cieľom
zlepšiť klinický priebeh SZ a
zníženie úmrtnosti

Implantovateľný kardiodefibrilátor (ICD) sa odporúča pre pacientov s očakávanou dĺžkou života dlhšou ako 1 rok pre sekundárne

prevencia náhlej srdcovej smrti (SCD), preživších fibriláciu komôr resp
komorová tachykardia s nestabilnou hemodynamikou, alebo so stratou vedomia, ktorá
došlo 48 hodín po infarkte myokardu (IM), a tiež ak nie
reverzibilné príčiny týchto arytmií.

Akútna dekompenzácia CHF

Termín „akútna dekompenzácia
srdcové zlyhanie“ (ODSN)
je zvykom nazývať obdobie CHF,
ktorý sa vyznačuje rýchlym
exacerbácia srdcových symptómov
nedostatočnosť, ktorá si vyžaduje urgent
hospitalizácia pacienta a
intenzívna starostlivosť.
Každá epizóda ADHF zhoršuje prognózu
pacient s CHF a vyžaduje oboje
špecializované ošetrenie a
dočasná korekcia predchádzajúceho
CHF terapia.

Príčiny ODSN:

rýchla progresia
vlastne CHF,
výskyt akútnych stavov
(AMI, PE, akútna chlopňa
porážky atď.),
dekompenzácia na pozadí
exacerbácia sprievodných
patológie (pneumónia, iné
infekcie, dysfunkcia
obličky, anémia, adenómy
prostata,
paroxyzmálna fibrilácia
predsieňová, dekompenzácia DM a
atď.)

Príznaky ADHF

Diagnóza ADHF

RTG pľúc
umožňuje určiť závažnosť
stagnácia, identifikovať prítomnosť
tekutiny v pleurálnej dutine a
diagnostikovať kardiomegáliu a
aj nekardiovaskulárne
choroby, ktoré spôsobujú
progresia CHF (napr.
zápal pľúc) (trieda odporúčania I,
úroveň dôkazov C).
Malo by sa pamätať na to, že závažnosť ADHF nie je
vždy koreluje s
rádiografický obraz a
röntgen pľúc v polohe
ležať má menej
diagnostická hodnota než
študovať v stoji.

Diagnóza ADHF

Elektrokardiogram (EKG)
EKG dokáže zistiť prítomnosť ischémie
myokardu, fibrilácie predsiení a iných
príčiny ODSN.
Je potrebné EKG v 12 štandardných zvodoch
zaregistrujte sa do 10 minút po kontakte s
zdravotnícky personál pri podozrení na AKS resp
arytmie av ostatných prípadoch do 30 minút.
Echokardiografia (EchoCG)
Echokardiografia eliminuje ohrozenie života
stavov (AMI, PE, disekcia aorty), určiť
EF ĽK, veľkosť srdca, systolický krvný tlak
pľúcnej tepne, urobte nepriame hodnotenie
tlak v zaklinení pľúcnej tepny a
centrálny venózny tlak.

Diagnóza ADHF

Natriuretické peptidy
Stanovenie natriuretických peptidov
pomáha vylúčiť nekardiálne príčiny
príznaky, ktoré sa považujú za
progresia CHF (trieda odporúčania I,
úroveň dôkazov A) .
Na úrovni MNP<100 пк/мл и/или NT-proBNP
<300 пк/мл наличие ОДСН маловероятно.
srdcový troponín
Test sa používa na vylúčenie ACS a
stanovenie prognózy pacientov.
Kreatinín a elektrolyty
Test slúži na výber a opravu
terapia; odporúča sa vykonať 1 krát za 1-2
dní a v prípade potreby aj častejšie

Indikácie pre hospitalizáciu

Indikácie na hospitalizáciu (prevoz) do
jednotka intenzívnej starostlivosti
zahŕňajú:
hemodynamická nestabilita resp
ťažká (progresívna) dýchavičnosť
a/alebo opakujúce sa život ohrozujúce
arytmie a/alebo
iné život ohrozujúce stavy:
OKS,
hypertenzná kríza,
srdcové ruptúry ako komplikácie AKS,
trauma hrudníka,
akútna chlopňová nedostatočnosť,
TELA.

Primárny manažment pacientov hospitalizovaných pre ADHF

Predpisovanie liekov pacientom s ADHF

kyslíková terapia
Diuretiká
Vazodilatátory
drogy s pozit
inotropné pôsobenie

kyslíková terapia

Odporúča sa transkutánne sledovanie
saturácia krvi kyslíkom (trieda odporúčaní
I, úroveň dôkazu C).
Meranie a stanovenie pH žilovej krvi
parciálny tlak CO2 v žilovej krvi
treba zvážiť u pacientov s akút
pľúcny edém alebo CHOCHP.
U pacientov s kardiogénnym šokom,
stanovenie ukazovateľov acidobázickej
uvádza odporúčané použitie
arteriálnej krvi.
Rutinná oxygenoterapia nie je vhodná
pacientov s ADHF, ktorí nemajú hypoxémiu, od r
môže viesť k vazokonstrikcii a zníženiu
srdcový výdaj (odporúčania triedy I, úroveň
dôkaz C).

kyslíková terapia

Pri SpO2 je indikovaná kyslíková terapia<90% или PaO2 <60
mmHg čl. na úpravu hypoxémie (tried
odporúčania I, úroveň dôkazov C).
Neinvazívna ventilácia s pozitív
tlaku (CPAP-terapia a BiPAP-terapia).
zvážiť u pacientov s dýchaním
tieseň (RR > 25 za minútu, SpO2<90%), ее следует
začnite čo najskôr znižovať
závažnosť respiračnej tiesne a znížená
potreba intubácie (trieda odporúčania IIa,
úroveň dôkazov B) .
Neinvazívna ventilácia pľúc môže znížiť krvný tlak, v
Preto by sa mal používať opatrne
pacientov s hypotenziou.
Intubácia je indikovaná pri respiračnom zlyhaní
s hypoxémiou (PaO2<60 мм рт.ст. (8 кПа), гиперкапнией
(PaCO2 >50 mmHg (6,65 kPa) a acidóza (pH<7,35)
pri absencii možnosti neinvazívnej korekcie
poruchy ventilácie (trieda odporúčania I,
úroveň dôkazov C).

Diuretiká pre ADHF

Diuretiká sú indikované v prítomnosti edematózneho syndrómu.
Pri AHF (ADHF) sa diuretiká predpisujú podľa zásady
quantum satis (koľko potrebujete), aby ste získali RÝCHLO
zaručená diuretická odpoveď.
Optimálne použitie intravenózneho bolusu
účinné dávky torasemidu alebo furosemidu.
Keď je žiaruvzdorný, použite na to niekoľko taktík
prekonávanie:
Pridanie malých dávok tiazidových diuretík k
pridanie k slučkovým diuretikám;
Použitie slučkových diuretík v kombinácii s
veľké (150-300 mg) dávky MCR;
Použitie aktívnych diuretík s inhibítormi
karboanhydráza (acetazolamid), ktorá umožňuje
vyhnúť sa rozvoju alkalózy, pri ktorej
oslabuje pôsobenie tiazidových a slučkových diuretík.

Vazodilatátory pre ADHF

Vazodilatanciá sú indikované pri liečbe ADHF, pretože v dôsledku venodilatácie
zníženie predpätia a tlaku v pľúcnom obehu (ICC),
zastavenie príznakov pľúcneho edému.
Zároveň v dôsledku dilatácie arteriol a zníženia afterloadu,
vazodilatanciá uľahčujú vyprázdňovanie poškodenej ľavej komory.
Použitie nitroglycerínu, izosorbiddinitrátu, nitroprusidu sodného
možno zvážiť len u pacientov s TK ≥100 mmHg. čl. Aplikácia
serelaxín (vazodilatátor a diuretikum s dodatočnou ochranou orgánov
ciele - obličky, pečeň), jediný liek, ktorý zlepšuje dlhodobo
prognóza pacientov s ADHF by sa mala zvážiť u pacientov s SBP > 125 mm
rt. čl.

Pri predpisovaní vazodilatancií sa má vychádzať z odporúčaní uvedených v tabuľke 3.

V súčasnosti v arzenáli nie sú žiadni lekári
„čisté“ lieky s pozit
inotropný účinok.
Drogy možno podmienečne rozdeliť na:
deriváty katecholamínov (dopamín,
dobutamín),
pozitívne inotropné
vazodilatačný účinok
(levosimendan, milrinón),
srdcové glykozidy,
z ktorých každý má vlastnosti
akcie.
Lieky sú indikované u pacientov s nízkou
srdcový výdaj, ktorý pretrváva
stagnácia, hypoperfúzia, napriek
na použitie vazodilatancií a/alebo
diuretiká.

Lieky s pozitívnym inotropným účinkom

Užívanie liekov s pozitívnym
inotropný účinok sa neodporúča
u pacientov bez symptomatickej hypotenzie
a/alebo hypoperfúzie.
Dlhodobé užívanie liekov s
pozitívny inotropný účinok
okrem digoxínu) negatívne
ovplyvňuje prognózu pacientov s CHF,
Preto by ich použitie malo
obmedzené na akútne
hypopefúzia a symptomatická
hypotenzia, ktorá nie je upravená
drogy z iných tried.

1. Definícia syndrómu CHF.

3. Príčiny, patogenéza CHF.
4. Klasifikácia CHF.
5. Klinika, liečba.

Prezentácia na tému: Chronické srdcové zlyhávanie nové odporúčania OSSN - 2006

CHRONICKÉ ZLYHANIE SRDCE nové odporúčania OSSN - 2006 Profesorka oddelenia nemocničnej terapie E.I. Tarlovskaja

Hlavné príčiny CHF v Európe IHD a IM (až 60 – 70 %) DCM Srdcové chyby Hypertenzia (nad 70 rokov)

„Spúšťacie“ faktory provokujúce vznik/zhoršenie SZ Prechodná ischémia myokardu Tachybradyarytmie PA tromboembolizmus Zvýšená mitrálna regurgitácia Dysfunkcia obličiek Patológia štítnej žľazy Vedľajšie účinky liekov Nadmerná konzumácia NaCl a vody Infekcia dýchacích ciest (každá 4. dekompenzácia) Zneužívanie alkoholu Novinka!

Charakteristiky SZ u žien Ženy so SZ sú staršie ako muži Častejšou príčinou SZ je hypertenzia a diabetes Častejšie diastolické SZ Častejšie SZ je spojené s depresiou Častejšie užívajú NSAID Častejšie hospitalizované

Kritériá používané na stanovenie diagnózy CHF Symptómy Dýchavičnosť (od miernej až po dusenie) Ľahká únava Palpitácie Kašeľ Ortopnoe

Kritériá používané na stanovenie diagnózy CHF Klinické príznaky Prekrvenie v pľúcach (sipot, R-grafia) Periférny edém Tachykardia (> 90 za minútu) Zdurené krčné žily Hepatomegália Cvalový rytmus (S3) Kardiomegália (CTI - 60 %, EDR - 67 mm , perkusie - okrajové OST predné PL)

Kritériá používané na stanovenie diagnózy CHF Objektívne príznaky srdcovej dysfunkcie EKG, R-grafia hrudníka Systolická dysfunkcia (znížená LVEF)* Diastolická dysfunkcia** (Dopplerovská echokardiografia, zvýšená PAWP) Hyperaktivita BNP

EKG u pacientov s CHF Príznaky odchýlky LVH e. ľavá os Príznaky zjazvenia myokardu (prediktor nízkej kontraktility) LBBB (prediktor nízkej kontraktility) EKG známky preťaženia LA a RA (prediktor diastolickej dysfunkcie) Fibrilácia predsiení (častá príčina dekompenzácie)

ECHO kardioskopia (normálna) systolická funkcia ĽK EF=UO/EDV; EF (podľa Teicholtza) = 55-60 % EF (podľa Simpsona) = 50-55 %<92 мс (<30); <100 мс (30-50 л); <105 мс (>50 l)

Laboratórna diagnostika Hemoglobín Erytrocyty Leukocyty Krvné doštičky Elektrolyty (K+!) Kreatinín Glukóza Pečeňové enzýmy Analýza moču Natriuretický peptid

Špecifickosť natriuretického peptidu - 90% Dokázaný úzky vzťah medzi NUP a závažnosťou SZ Definícia NUP - laboratórne vyšetrenie na prítomnosť SZ NUP - posúdenie závažnosti SZ NUP - prognóza pacienta SZ NUP - účinnosť liečby

Koronarografia a ventrikulografia Indikácie: Diferenciálna diagnostika ischemickej kardiomyopatie Refraktérne SZ neznámej etiológie Ťažká mitrálna regurgitácia Ochorenie aortálnej chlopne

Koronarografia a ventrikulografia Kontraindikácie: Terminálny CHF Nie je plánovaná revaskularizácia, operácia, transplantácia srdca

Biopsia myokardu Indikácie: Nejasná genéza CHF (za predpokladu, že je vylúčená ischemická kardiomyopatia) Obmedzenie: Agresívny invazívny charakter Nízka citlivosť (najmä pri mozaikových léziách myokardu) Nedostatok jednotne akceptovaných diagnostických kritérií

Diagnostický algoritmus pre CHF Symptómy alebo príznaky CHF Objektívne vyšetrenie, EKG, R-grafia, NUP norma EchoCG norma CHF je nepravdepodobná Etiológia, závažnosť, spúšťacie faktory Výber liečby

Chirurgická liečba CHF Operácie revaskularizácie myokardu Chirurgia na úpravu mitrálnej regurgitácie Transplantácia srdca - nemá vážnu budúcnosť Implantácia prístroja na podporu obehu "LV bypass"

Pomocná ľavá komora Zlepšuje prognózu pacientov s kritickým CHF Z hľadiska účinnosti (vplyv na prežitie) táto metóda prevyšuje všetky terapeutické metódy liečby Hlavným obmedzením v Rusku je vysoká cena

Mechanické terapie Použitie reštriktívnej vonkajšej elastickej sieťky na obmedzenie dilatácie srdca Nie sú k dispozícii žiadne významné klinické štúdie

Elektrofyziologické metódy liečby CHF Srdcová resynchronizačná terapia Trojkomorová srdcová stimulácia Eliminácia asynchrónie v práci srdca

Resynchronizačná terapia srdca Zlepšuje kvalitu života Spomaľuje remodeláciu srdca Znižuje počet opakovaných prijímaní Znižuje úmrtnosť (ECC Guidelines, 2005)

Resynchronizačná terapia srdca, indikácie CHF II - IV FC rezistentné na optimálnu štandardnú liečbu EF ĽK< 35% КДР ЛЖ >Trvanie 55 mm QRS > 120 ms

Implantácia kardioverter-defibrilátora SCD-HeFT Pacienti s CHF, ktorí prežili zástavu srdca Pacienti s CHF a paroxyzmami pretrvávajúcej KT Pacienti s CHF po IM s EF<35% и ЖЭ IV – V градации Увеличение выживаемости!

Implantácia kardioverteru - defibrilátora a kardiostimulátora pre srdcovú resynchronizačnú terapiu COMPANION CRT + KD režim znižuje celkovú mortalitu pacientov s CHF o 43 %

Doplnkové prostriedky Statíny - pre všetkých pacientov s ischemickou etiológiou CHF Pri CHF III st. a srdcová fibróza pečene s cholesterolom nižším ako 4 mmol / l - nepoužívať

Doplnkové prostriedky Nepriame antikoagulanciá (WARFARIN) - pre pacientov s CHF s fibriláciou predsiení (permanentná a recidivujúca s častými záchvatmi, častejšie ako 1 krát za 3 mesiace) Warfarín nemožno nahradiť aspirínom, klopidogrelom a ich kombináciou

Ďalšie prostriedky Na prevenciu trombózy a embólie u pacientov s CHF, ktorí sú na lôžku, môže byť účinná liečba heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou Enoxiparín (Clexane) 40 mg 1 krát / deň s / c počas 2-3 týždňov

Na liečbu CHF sa nepoužívajú pomocné látky, ale podľa špeciálnych indikácií PVD (nitráty) - pri súbežnej angíne pectoris BMCC (amlodipín, felodipín) - pri ťažkej angíne pectoris a perzistujúcej hypertenzii AARP - pri život ohrozujúcej VA Aspirín (iný protidoštičkový látky) - pre pacientov po infarkte myokardu Neglykozidové inotropné stimulanciá - s exacerbáciou CHF, vyskytujúcou sa pri nízkom minútovom minútovom objeme a pretrvávajúcej hypotenzii

Dusičnany pri CHF Dusičnany je možné predpisovať pri CHS len pri dokázanom ochorení koronárnych artérií a angíne pectoris, ktorá ustupuje len z nitroliekov. Vo všetkých ostatných prípadoch nie sú dusičnany pri CHF indikované Dusičnany môžu negatívne ovplyvniť prognózu pacientov s CHF, čo sťažuje používanie ACE inhibítorov

Blokátory pomalých kalciových kanálov pri CHF Len predĺžené dihydroperidíny - amlodipín (NORVASK) a felodipín (PLENDIL) Krátkodobo pôsobiace dihydroperidíny - kontraindikované Verapamil a diltiazem možno použiť len pri I - IIA st. (I-II FC)

Pomalé blokátory vápnikových kanálov pri CHF Indikácie pre amlodipín a felodipín (na pozadí hlavnej liečby):

Prezentácia chronického srdcového zlyhania a cytokínového systému

V experimente a klinike boli preukázané kardiodepresívne vlastnosti cytokínov, ich schopnosť ovplyvňovať remodeláciu myokardu, účasť na systolickej aj diastolickej dysfunkcii. Ukazuje sa dôležitá prognostická hodnota IL-1 a IL-6, ktorá umožňuje ďalšie určenie priebeh a prejav chronického srdcového zlyhania. Spolu s prácami potvrdzujúcimi účasť cytokínového systému TNF-, IL-1, IL-6 na patogenéze CHF existujú práce, v ktorých sa nezistili signifikantné prejavy cytokinogenézy pri CHF. Napriek individuálnym rozdielom v vaskulárnych účinkoch cytokínov je potrebné pripomenúť, že existuje jediný funkčný komplex cytokínov alebo „tandem TNF-, IL-1, IL-6“, ktoré sa takmer vždy tvoria a pôsobia v kombinácia a tvoria jedinú cytokínovú sieť komponentov prepojených na rôznych úrovniach. Patogenetické mechanizmy, ktoré sú základom cytokínmi indukovanej patológie myokardu, sú veľmi rôznorodé (obr. 1.2). Jeden z nich môže súvisieť so synergickou aktivitou systému TNF- a iných cytokínov (IL-1, IL-6, IFN-g) vo vzťahu k expresii indukovateľnej formy NO syntetázy (NOS2) v kardiomyocytoch a endotelové bunky myokardiálnych mikrociev. NO a toxický produkt vznikajúci pri interakcii NO a superoxidových aniónov, peroxydusitan, majú schopnosť výrazne znížiť kontraktilitu myokardu.

Ryža. 1. Úloha cytokínov vo vývoji a prezentácii chronického srdcového zlyhania (podľa R. Kelly, T. Smith (1997) modifikované E. L. Nasonovou a kol. (1999)

TNF-α-dependentná expresia NOS2 v endotelových bunkách a bunkách hladkého svalstva cievnej steny, kombinovaná so znížením expresie „konštitučnej“ formy NO a aktiváciou CAS a RAAS, je nevyhnutná pri rozvoji poklesu v tolerancii cvičenia. Ten je spojený s oslabením vaskulárnej dilatácie v reakcii na fyziologické podnety, znížením sily a vytrvalosti a zvýšením katabolizmu kostrového svalstva. Zistilo sa, že indukcia NO ako odpoveď na TNF cytokínový systém spojené so zvýšenou apoptózou kardiomyocytov. Dôležitým aspektom úlohy cytokínového systému pri CHF je ich prognostická hodnota. Prognostický význam zvýšených hladín cytokínov u pacientov s CHF sa skúmal v štúdiách SOLVD, ktoré ukázali, že hladina TNF- nižšia ako 6,5 pg/ml je prognosticky priaznivejšia a zvýšené hladiny cytokínov TNF- a Systém IL-6 je nezávislým prediktorom smrti u pacientov s ťažkým CHF. V štúdii VEST boli cirkulujúce hladiny prozápalových cytokínov (systémy TNF-α, IL-6) a cytokínových receptorov nezávislými prediktormi mortality u pacientov s ťažkým chronickým srdcovým zlyhaním prejavujúcim sa klinickými symptómami. Zvýšená stagnácia a zvyšujúca sa ischémia periférnych tkanív a samotného myokardu, autoimunitné poruchy, endotoxémia, charakteristická pre srdcové zlyhanie, sa môžu stať hlavnou príčinou aktivácie imunitného systému a viesť k zvýšeniu TNF-α a iných prozápalových cytokínov (obr. 1). Takáto „následnosť“ udalostí je nepriamo potvrdená priamo úmernou závislosťou hladiny TNF- od závažnosť chronického srdcového zlyhania a jeho prejav. Väčšina výskumníkov však pripisuje úlohu primárnej príčiny rozvoja a progresie CHF expresii prozápalových cytokínov.

Schéma. Zapojenie zápalových mechanizmov do patogenézy chronického srdcového zlyhania a jeho prezentácie (A.N. Korzh, 2003).

Mechanizmus realizácie hemodynamických a klinických účinkov prozápalových cytokínov pri CHF teda pozostáva zo štyroch zložiek:

1. negatívne inotropný účinok
2. prestavba srdca (ireverzibilná dilatácia dutín a hypertrofia kardiomyocytov
3. poruchy dilatácie arteriol závislej od endotelu
4. zosilnenie procesu apoptózy kardiomyocytov a periférnych svalových buniek

Dobre vedieť

© VetConsult+, 2016. Všetky práva vyhradené. Používanie akýchkoľvek materiálov zverejnených na stránke je povolené za predpokladu, že je uvedený odkaz na zdroj. Pri kopírovaní alebo čiastočnom používaní materiálov zo stránok lokality nezabudnite umiestniť priamy hypertextový odkaz otvorený pre vyhľadávače, ktorý sa nachádza v podnadpise alebo v prvom odseku článku.

Chronické srdcové zlyhanie - prezentácia

Prezentace na téma: "Chronické srdcové zlyhávanie" - Transkript prezentace:

1 Téma: Chronické srdcové zlyhanie Astana 2012

2 Chronické srdcové zlyhávanie je neschopnosť kardiovaskulárneho systému zabezpečiť orgánom a tkanivám tela dostatočné množstvo krvi. Chronické srdcové zlyhanie sa vyvíja, keď je narušená funkcia srdca, konkrétne jeho svalovej membrány (myokardu). Zároveň srdcový sval (myokard) nie je schopný vypudiť (tlačiť) krv zo srdca do ciev, pod zvýšeným tlakom. Inými slovami, srdce je „ako pumpa“, nerobí svoju prácu a nemôže dobre pumpovať krv.

3 Hlavné príčiny: Infarkt myokardu. Pretože poškodenie srdca pri infarkte alebo zostávajúca jazva po ňom bráni úplnému stiahnutiu srdcového svalu a znižuje kontraktilitu myokardu. Arteriálna hypertenzia. Pretože systematické zvyšovanie krvného tlaku neumožňuje, aby sa srdcový sval primerane stiahol. Srdcové chyby narúšajú správny krvný obeh v dôsledku vrodenej poruchy alebo získanej zmeny v "architektúre" srdca. Kardiomyopatia sa rozširuje, zužuje objem a utesňuje steny srdca, znižuje kontraktilitu myokardu.

5 Srdce (spojené s ochorením srdca) Infarkt myokardu. Arytmie srdca. Nekardiálne (ochorenia nesúvisiace so srdcom). Infekcie dýchacích ciest, zápal pľúc. Choroby štítnej žľazy (tyreotoxikóza). Chronické zlyhanie obličiek. Fyzický a emocionálny stres. Zneužívanie alkoholu, tekutiny, soli. Pľúcna embólia (krvná zrazenina blokujúca prívod krvi do pľúc).

6 Lieky, ktoré môžu vyvolať rozvoj CHF: Arytmiká (okrem amiodarónu). Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), glukokortikoidné hormóny. Antagonisty vápnika (lieky používané na liečbu hypertenzie). Protinádorové látky. Sympatomimetiká lieky, ktoré stimulujú určitú časť nervového systému (terbutalín, tyramín). Antidepresíva (tricyklické). Antimalarické lieky. Drogy (heroín). Vazodilatátory (vazodilatanciá - diazoxid, hydralazín). Analgetiká (acetamifén). Prostriedky, ktoré znižujú arteriálny tlak(reserpín). Fyzikálne účinky (žiarenie, vysoká a nízka teplota, cigaretový dym).

7 V dôsledku oslabenia kontrakčnej sily myokardu klesá efektívny objem krvi, čím sa znižuje prietok kyslíka do tkanív a odtok produktov látkovej premeny z nich. Takže v počiatočných štádiách nedostatočnosti je narušený metabolizmus tkaniva alebo mikrocirkulácia, čo je obzvlášť výrazné v čase fyzického stresu (N.D. Strazhesko, V.Kh. Vasilenko, R.G. Mezhebovsky, L.P. Pressman atď.). Rozvoj kyslíkového hladovania tkanív v dôsledku pomalého transportu kyslíka v krvi je do určitej miery kompenzovaný zvýšeným využívaním kyslíka tkanivami, čo vedie k zvýšeniu arterio-venózneho rozdielu v obsahu kyslíka. Avšak zníženie napätia kyslíka v žilovej krvi pod 20 mm Hg. čl. nezlučiteľné so životom v dôsledku paralýzy životne dôležitých centier v predĺženej mieche. Priamym dôsledkom nesúladu medzi dodávkou kyslíka a jeho potrebou v tkanivách je narušenie metabolizmu uhľohydrátov, fosforylačných procesov a syntézy bielkovín. To vedie k nezvratným dystrofickým procesom v orgánoch. Porušenie mikrocirkulácie prispieva k zadržiavaniu sodíka a vody v tele pacienta s chronickým zlyhaním obehu. Ten vedie k zvýšeniu objemu extra- a intracelulárnej tekutiny. To ešte viac komplikuje prísun okysličenej krvi do tkanív. Retrográdna predĺžená stagnácia krvi v životne dôležitých orgánoch (pľúca, pečeň) vedie k rozvoju fibrózy v nich, poškodeniu fungujúcich buniek, čo následne zhoršuje stav hemodynamiky, zhoršuje priebeh ochorenia.

hyperaktivácia sympatiko-nadobličkového systému -> norepinefrín, spôsobuje zovretie arteriol a venul -> zvýšený venózny návrat krvi do srdca -> veľký prietok krvi do dekompenzovaného leva» title=»Zhoršenie prekrvenia orgánov a tkanív -> hyperaktivácia sympatiko-nadobličkového systému -> norepinefrín, spôsobuje zovretie arteriol a venul -> zvýšený venózny návrat krvi do srdca -> veľký prietok krvi do dekompenzovaného leva» class=»link_thumb»> 8 Zhoršenie prekrvenie orgánov a tkanív -> hyperaktivácia sympatiko-nadobličkového systému -> norepinefrín, spôsobuje zovretie arteriol a venúl -> zvýšený venózny návrat do srdca -> veľký prítok krvi do dekompenzovanej ľavej komory. Zhoršenie prekrvenia orgánov a tkanív -> hyperaktivácia sympatiko-nadobličkového systému -> spazmus renálnych arteriol -> aktivácia renín-angiotenzínového systému (RAS) -> hyperprodukcia angiotenzínu 2 (pôsobí vazopresívne, sťahuje malé tepny) -> aktivujú sa lokálne (srdcové) tkanivové RAS (progresia jeho hypertrofie). Zhoršenie prekrvenia orgánov a tkanív -> hyperaktivácia sympatiko-nadobličkového systému -> spazmus renálnych arteriol -> aktivácia renín-angiotenzínového systému (RAS) -> hyperprodukcia angiotenzínu 2 -> zvýšená tvorba aldosterónu -> zvýšená reabsorpcia sodíka -> aktivácia tvorby antidiuretického hormónu (ADH) ) - vazopresín -> zadržiavanie vody v tele -> výskyt edémov. Angiotenzín 2 a aldosterón -> remodelácia myokardu -> smrť kardiomyocytov -> fibróza hyperaktivácia aldosterónu sympatiko-nadobličkového systému -> norepinefrín, spôsobuje zovretie arteriol a venul -> zvýšený venózny návrat krvi do srdca -> veľké množstvo prietok krvi do dekompenzovaného leva "> hyperaktivácia sympatiko-nadobličkového systému -> norepinefrín, spôsobuje zúženie arteriol a venúl -> zvýšený venózny návrat krvi do srdca -> veľký prietok krvi do dekompenzovanej ľavej komory. Zhoršenie prekrvenia orgánov a tkanív -> hyperaktivácia sympatiko-nadobličkového systému -> spazmus renálnych arteriol -> aktivácia renín-angiotenzínového systému (RAS) -> hyperprodukcia angiotenzínu 2 (pôsobí vazopresívne, sťahuje malé tepny) -> aktivujú sa lokálne (srdcové) tkanivové RAS (progresia jeho hypertrofie). Zhoršenie prekrvenia orgánov a tkanív -> hyperaktivácia sympatiko-nadobličkového systému -> spazmus renálnych arteriol -> aktivácia renín-angiotenzínového systému (RAS) -> hyperprodukcia angiotenzínu 2 -> zvýšená tvorba aldosterónu -> zvýšená reabsorpcia sodíka -> aktivácia tvorby antidiuretického hormónu (ADH) ) - vazopresín -> zadržiavanie vody v tele -> výskyt edémov. Angiotenzín 2 a aldosterón -> remodelácia myokardu -> odumieranie kardiomyocytov -> fibrózny aldosterón»> hyperaktivácia sympatiko-nadobličkového systému -> norepinefrín, spôsobuje zovretie arteriol a venul -> zvýšený venózny návrat krvi do srdca -> veľké množstvo prietoku krvi do dekompenzovaného leva » title=»Zhoršenie prekrvenia orgánov a tkanív -> hyperaktivácia sympatiko-nadobličkového systému -> norepinefrín, spôsobuje zovretie arteriol a venul -> zvýšený venózny návrat krvi do srdca -> veľké množstvo prietoku krvi do dekompenzovaného leva»>

10 Funkčná klasifikácia chronického srdcového zlyhania New York Heart Association (NYHA, 1964): 1 FC: Fyzická aktivita nespôsobuje nepohodlie (zvýšená únava, dýchavičnosť, búšenie srdca atď.) 2 FC: Fyzická aktivita spôsobuje miernu až miernu nepohodlie 3 FC: Fyzická aktivita spôsobuje značné nepohodlie. Pacient sa cíti dobre v pokoji. 4 FC: Minimálna fyzická aktivita spôsobuje nepohodlie, ktoré je prítomné v pokoji a zvyšuje sa s aktivitou.

11 Relatívna zhoda etáp podľa N.D. Strazhesko a NYHA: CHF 1a štádium 1 FC podľa NYHA CHF 1b štádium 2 FC podľa NYHA CHF 2a štádium 3 FC podľa NYHA CHF 2b - štádium 3 4 FC podľa NYHA Klasifikácia chronického srdcového zlyhania (CHF): Pri formulácii a diagnóze sa berú do úvahy dve klasifikácie, (popísané včas), najskôr sa indikuje štádium a obdobie podľa klasifikácie N.D. Strazhesko, potom podľa NYHA napr.: CHF 2a, 3 FC.

13 Krepitus a malé bublajúce chrasty v dolných častiach oboch pľúc, ktoré nezmiznú po intenzívnom kašľaní a nie sú spôsobené zápalovou infiltráciou v pľúcach. Dilatácia ľavej komory. Akcent II tón na pľúcnej tepne. Výskyt patologického III tónu a protodiastolického cvalového rytmu (ľavá komora, lepšie počuteľná v oblasti srdcového vrcholu). Striedavý pulz. Absencia periférneho edému, kongestívna hepatomegália, ascites.

14 Hlavné klinické príznaky chronického zlyhania pravej komory: Ťažká akrocyanóza (modravé pery, ušnice, špička nosa, studené cyanotické ruky, nohy), opuchnuté krčné žily, hydrotorax, kongestívna hepatomegália, pozitívny Plesh test (hepato-jugulárny, abdomino-jugulárny reflux ). Periférny edém (predovšetkým v oblasti nôh, chodidiel, s ďalším rozšírením nahor), ascites, možný rozvoj cirhózy pečene. Dilatácia pravej komory (nie vždy určená poklepom kvôli často sprievodnému emfyzému a rotácii srdca pravou komorou dopredu) Pulzácia epigastrická, synchrónna s činnosťou srdca (v dôsledku kontrakcie pravej komory). Systolický šelest trikuspidálnej regurgitácie (relatívna insuficiencia trikuspidálnej chlopne v dôsledku výraznej dilatácie pravej komory) Pravokomorový protodiastolický cvalový rytmus

15 Laboratórne vyšetrenia: Kompletný krvný obraz (hematokrit, erytrocyty a hemoglobín). Biochemický krvný test (stanovenie pečeňových enzýmov, cholesterolu). Obsah hormónov štítnej žľazy v krvi.

16 Inštrumentálne štúdie: EKG (elektrokardiografia). ECHOCG (ultrazvuk) srdca (určuje kontraktilitu myokardu). Katetrizácia dutín srdca. Koronárna angiografia (röntgenová kontrastná metóda na vyšetrenie ciev srdca). Fonokardiografia (určenie srdcových zvukov a srdcových šelestov). Röntgen hrudníka. CT vyšetrenie.

17 Nie medikamentózna liečba CHF Korekcia spôsobu života. Racionálna výživa Eliminácia zlé návyky. Pri zachovanom (stabilnom) stave cvičte až 45 minút denne (podľa pohody). Fyzický odpočinok počas exacerbácie symptómov.

18 Režim: aktivita pacienta by nemala presiahnuť kapacitu kardiovaskulárneho systému. V štádiu I CHF je predpísaný pokoj na lôžku počas 5-7 dní, potom je zvýšená fyzická aktivita obmedzená: v štádiu II (obdobie A) je indikovaný odpočinok v polovici lôžka a v štádiách 11B a III - odpočinok na lôžku. Trvanie pokoja na lôžku závisí od priebehu CHF. Pri veľmi prísnom a dlhotrvajúcom odpočinku na lôžku sa zvyšuje riziko vzniku flebotrombózy a pľúcnej embólie. Týmto pacientom sú zobrazené dychové cvičenia a časté zmeny polohy tela. Duševný pokoj sa dosahuje dodržiavaním terapeutického režimu a užívaním sedatív (bromidy, valeriána lekárska, materina dúška, malé trankvilizéry). Strava by mala byť bohatá na vitamíny, ktoré sa podávajú v dvojnásobných dávkach, je indikované obmedzenie soli a tekutín. Je potrebné sledovať činnosť čriev. V štádiu I CHF sa množstvo kuchynskej soli zníži na 5-6 g denne (tabuľka 10). V II a III štádiách - do 3 g / deň (10a tabuľka). Pri ťažkom edematóznom syndróme je indikovaná prudko chlórnanová diéta - nie viac ako 1 g soli denne. Spolu s obmedzením soli je potrebné obmedziť príjem tekutín (do 1 l / deň). Na pozadí tejto diéty, pôstne dni(mlieko, tvaroh, ovocie a pod.), ktoré sú indikované najmä pacientom s nadváhou.

19 Medikamentózna liečba chronického srdcového zlyhania (CHF) Zameraná na redukciu prejavov ochorenia a zlepšenie kvality života, prognózu do neskoršieho života a boj o zníženie rizika náhlej smrti na CHSZ. 1. ACE inhibítory (inhibítory enzýmu konvertujúceho adenozín) sú skupinou lieky Prispieva: Zníženie rizika náhlej smrti. Spomaliť progresiu CHF. Zlepšenie priebehu ochorenia. Zlepšenie kvality života pacienta. Patria sem: Captopril. Quinapril Enalapril. Ramipril. fosinopril. Lizinopril. Účinok terapie sa môže prejaviť v prvých 48 hodinách.

20 2. Diuretiká (diuretiká) Môžu výrazne zlepšiť stav pacienta s CHF. Rýchlo uvoľnite opuch v priebehu niekoľkých hodín. Znížte množstvo tekutín v tele. Znížte zaťaženie srdca. Rozšírte krvné cievy. Rýchlo, efektívne a bezpečne eliminujte zadržiavanie tekutín v tele, bez ohľadu na príčinu CHF. Patria sem: Furosemid. Lasix. hydrochlorotiazid. Spironaloktón. Torasemid. triamteren. Amilorid.

21 3. Srdcové glykozidy sú lieky, ktoré sú „zlatým štandardom“ v liečbe CHF. Zvýšte kontraktilitu myokardu. Zlepšenie krvného obehu. Znížte zaťaženie srdca. Majú diuretický účinok. Spomaliť srdcovú frekvenciu. Znížte riziko hospitalizácie. Patria sem: Digoxín. digitoxín. Korglikon.

22 4. Antiarytmiká – lieky, ktoré zabraňujú vzniku arytmie a znižujú riziko náhlej smrti. Medzi ne patrí amiodarón. 5. Antikoagulanciá - lieky, ktoré zabraňujú vzniku krvných zrazenín a krvných zrazenín. Jedným z nich je warfarín. Je indikovaný u pacientov po tromboembólii, fibrilácii predsiení (s fibriláciou predsiení), na prevenciu trombózy a náhlej smrti. 6. Metabolická terapia je užívanie liekov, ktoré zlepšujú metabolizmus, vyživujú srdcový sval a chránia ho pred ischemickými účinkami. Patria sem: ATP (kyselina adenozíntrifosforečná). kokarboxyláza. Prípravky draslíka (panangin, asparkam, kalipóza). Prípravky horčíka. tiotriazolín. Vitamín E. Riboxín. Mildronát. Preduktálny MR. Mexičan.

23 Prognóza Odhaduje sa, že asi 50 % pacientov s diagnózou srdcového zlyhania žije s týmto ochorením viac ako 5 rokov. Prognóza pre každého jednotlivého pacienta však závisí od závažnosti ochorenia, komorbidít, veku, účinnosti terapie, životného štýlu a pod. Liečba tohto ochorenia má nasledujúce ciele: zlepšenie fungovania ľavej srdcovej komory, obnovenie pracovnej kapacity a zlepšenie kvality života pacienta. Liečba srdcového zlyhania, ktorá sa začala v najskorších štádiách, výrazne zlepšuje životnú prognózu pacienta.

Prezentácie na tému chronického srdcového zlyhania

Stiahnite si ppt "Chronické srdcové zlyhanie (CHF)" na tejto stránke. Prezentácia poskytuje definíciu CHF, klasifikáciu CHF, hlavné príčiny CHF, symptómy a liečbu chronického srdcového zlyhania. Prednáška obsahuje fotografie pacientov s CHF s klinickými prejavmi. Snímky - 22.

1. Definícia syndrómu CHF.
2. Patologické zmeny.
3. Príčiny, patogenéza CHF.
4. Klasifikácia CHF.
5. Klinika, liečba.

snímka 1

snímka 2

snímka 3

snímka 4

snímka 5

snímka 6

Snímka 7

Snímka 8

Snímka 9

Snímka 10

snímka 11

snímka 12

snímka 13

Snímka 14

snímka 15

snímka 16

Snímka 17

Snímka 18

Snímka 19

Snímka 20

snímka 21

snímka 22

snímka 23

snímka 24

Snímka 25

snímka 26

Snímka 27

Snímka 28

Snímka 29

snímka 30

Snímka 31

snímka 32

Snímka 33

snímka 34

Snímka 35

snímka 36

Snímka 37

Snímka 38

Snímka 39

Snímka 40

Snímka 41

Snímka 42

snímka 43

Snímka 44

Snímka 45

Snímka 46

Snímka 47

Snímka 48

Snímka 49

Snímka 50

Snímka 51

Snímka 52

Snímka 53

Snímka 54

Snímka 55

Snímka 56

Prezentáciu na tému „Srdcové zlyhanie“ si môžete stiahnuť úplne zadarmo na našej webovej stránke. Predmet projektu: Biológia. Farebné diapozitívy a ilustrácie vám pomôžu udržať záujem vašich spolužiakov alebo publika. Na zobrazenie obsahu použite prehrávač, alebo ak si chcete stiahnuť prehľad, kliknite na príslušný text pod prehrávačom. Prezentácia obsahuje 56 snímok.

Prezentačné snímky

snímka 1

zástava srdca

Prínos pre zdravotníkov

SPOLOČNOSŤ PRE ZLYHANIE SRDCE

snímka 2

Pomôžte pacientom používať internet, aby sa dozvedeli o svojom stave

Vážení priatelia, ruskí pacienti so srdcovým zlyhaním majú teraz prístup k jedinečnému zdroju informácií, ktorý využívajú pacienti v Anglicku, Nemecku, Francúzsku a Španielsku Spolu s Európskou asociáciou srdcových zlyhaní preložila a upravila spoločnosť ruských špecialistov na srdcové zlyhanie. Európska webová stránka pre pacientov. www.heartfailurematters.org je jedinečným zdrojom informácií, ktorý využíva viac ako 10 miliónov európskych pacientov. Ak sa pacient „nepriatelí“ s internetom, odporučte mu, aby požiadal príbuzných o pomoc. Úlohu sestry pri edukácii pacientov nemožno preceňovať. Potrebujeme vašu pomoc, aby sme na stránku prilákali pacientov. Mimochodom, aj tam nájdete veľa zaujímavého!!!

snímka 3

Základy anatómie a fyziológie kardiovaskulárneho systému

snímka 4

Anatómia srdca

Srdce je dutý svalový orgán, ktorý funguje ako pumpa. U dospelého človeka je jeho objem a hmotnosť v priemere 600-800 cm3 a 250-330 g Srdce sa skladá zo štyroch komôr - ľavej predsiene (LA), ľavej komory (LV), pravej predsiene (RA) a pravej komory ( RV), všetky oddelené priečkami. PP zahŕňa vena cava a LP zahŕňa pľúcne žily. Pľúcna artéria (pľúcny kmeň) a ascendentná aorta vychádzajú z RV a LV.

V ľudskom tele sú zvyčajne oddelené malé a veľké kruhy krvného obehu. V pľúcnom obehu - pravej komore, pľúcnych cievach a ľavej predsieni - dochádza k výmene krvi s vonkajšie prostredie. Práve v pľúcach je nasýtený kyslíkom a uvoľňuje sa z neho oxid uhličitý. Veľký kruh predstavuje ľavá komora, aorta, tepny, žily a pravá predsieň, je určený na zásobovanie celého tela krvou.

snímka 5

Fyziológia srdca.

Množstvo krvi vypudenej S. za 1 minútu sa nazýva minútový objem S. (MO). Je to rovnaké pre pravú a ľavú komoru. Keď je človek v pokoji, MO v priemere 4,5-5 litrov krvi. Množstvo krvi vytlačenej S. pri jednej kontrakcii sa nazýva systolický objem; v priemere je to 65-70 ml. Aorta a tepny tela sú tlakovým rezervoárom, v ktorom je krv pod vysokým tlakom (normálne pre človeka je asi 120/70 mm Hg). Srdce vytláča krv do tepien v oddelených častiach. Súčasne sa napínajú elastické steny tepien. Nimi nahromadená energia teda počas diastoly udržiava krvný tlak v tepnách na určitej úrovni, čo zabezpečuje kontinuitu prietoku krvi v kapilárach. Úroveň krvného tlaku v tepnách je určená pomerom medzi MO a periférnym vaskulárnym odporom. Ten zase závisí od tónu arteriol, ktoré sú podľa I. M. Sechenova „žeriavy obehový systém". Zvýšenie tonusu arteriol bráni odtoku krvi z tepien a zvyšuje krvný tlak; zníženie ich tónu spôsobuje opačný efekt. Koronárny obeh, prívod krvi do srdcového svalu, sa uskutočňuje prostredníctvom tepien a žíl, ktoré spolu komunikujú a prenikajú cez celú hrúbku myokardu. Arteriálne zásobovanie ľudského srdca krvou prebieha najmä cez pravú a ľavú koronárnu (koronárnu) artériu, siahajúcu od aorty na jej začiatku.

snímka 6

Chronické srdcové zlyhanie

Snímka 7

Prevalencia CHF a jeho význam pre systém zdravotnej starostlivosti 1

Podľa epidemiologických štúdií vykonaných v našej krajine za posledných 5 rokov sa zistilo, že: v roku 2002 bolo v Ruskej federácii 8,1 milióna ľudí s jasnými príznakmi CHF, z ktorých 3,4 milióna malo terminálne choroby III-IV FC. v roku 2003 sa dekompenzácia CHF stala dôvodom hospitalizácií v nemocniciach s kardiologickým oddelením takmer u každého druhého pacienta (49 %) a CHF bolo zahrnuté do diagnózy u 92 % pacientov hospitalizovaných v takýchto nemocniciach. U 4/5 všetkých pacientov so SZ v Rusku je toto ochorenie spojené s hypertenziou au ⅔ pacientov s ochorením koronárnych artérií. Viac ako 55 % pacientov so zjavným SZ má takmer normálnu kontraktilitu myokardu (LVEF > 50 %) a počet takýchto pacientov sa bude neustále zvyšovať. Jednoročná mortalita pacientov s klinicky výrazným SZ dosahuje 26-29 %, to znamená, že v Ruskej federácii zomiera za jeden rok 880 až 986 tisíc pacientov so SZ.

Mareev V.Yu., Danielyan M.O., Belenkov Yu.N. V mene pracovná skupina Výskum EPOCHA-O-CHF. Porovnávacie charakteristiky pacientov s CHF v závislosti od veľkosti EF podľa výsledkov ruskej multicentrickej štúdie EPOCHA-O-CHF. Journal of Heart Failure. 2006.

Snímka 8

Čo je CHS1

CHF je ochorenie s komplexom charakteristických symptómov (dýchavičnosť, únava a znížená fyzická aktivita, edémy a pod.), ktoré sú spojené s nedostatočnou perfúziou orgánov a tkanív v pokoji alebo pri záťaži a často so zadržiavaním tekutín v organizme. . Základnou príčinou je zhoršenie schopnosti srdca naplniť sa alebo vyprázdniť v dôsledku poškodenia myokardu, ako aj nerovnováhy vazokonstrikčných a vazodilatačných neurohumorálnych systémov.

Snímka 9

Príčiny CHF2.3

Syndróm CHF môže skomplikovať priebeh takmer všetkých ochorení kardiovaskulárneho systému, ale hlavnými príčinami CHF, ktoré tvoria viac ako polovicu všetkých prípadov, sú: Ischemická (koronárna) choroba srdca (ICHS) Arteriálna hypertenzia, kombinácia týchto ochorení ako aj chlopňové ochorenie srdca, a to idiopatická dilatačná kardiomyopatia (DCM), ako aj špecifické, z ktorých kardiomyopatia ako následok myokarditídy a alkoholická kardiomyopatia sú najčastejšie.

Snímka 10

Klinické príznaky CHF1

Slabosť, únava a obmedzenie aktivity. Dýchavičnosť. Palpitácia. Prekrvenie v pľúcach. Edém.

snímka 11

Ciele v liečbe CHF1,2

Zlepšená prognóza (predĺženie života). Odstránenie príznakov ochorenia – dýchavičnosť, búšenie srdca, zvýšená únava a zadržiavanie tekutín v tele. Ochrana cieľových orgánov (srdce, obličky, mozog, cievy, svaly) pred poškodením. Zníženie počtu hospitalizácií. Zlepšenie „kvality života“. Národné smernice pre diagnostiku a liečbu CHF (Schválené Kongresom kardiológov Ruskej federácie v októbri 2003) Journal of Heart Failure. 2003;4(6):276–297. Cleland JG, Swedberg K, Follath F a kol. Program prieskumu EuroHeart Failure je prieskumom o kvalite starostlivosti o pacientov so srdcovým zlyhaním v Európe. Časť 1: Charakteristika pacienta a diagnóza. Eur Heart J. 2003;24(5):442–463.

snímka 12

Patogenéza srdcového zlyhania pri rôznych ochoreniach1,2

Rozvoj akútneho infarktu myokardu (AMI), po ktorom nasleduje fokálny pokles kontraktility myokardu a dilatácia dutiny ĽK (remodelácia) je najčastejšou príčinou CHF. Pri dlhodobej koronárnej insuficiencii bez infarktu myokardu môže progredovať strata životaschopnosti myokardu, difúzny pokles kontraktility ("spiaci" myokard), dilatácia srdcových komôr a rozvoj symptómov CHF.

Zmeny v myokarde ľavej komory, nazývané hypertenzné srdce, môžu byť tiež príčinou CHF. Navyše u mnohých z týchto pacientov zostáva kontraktilita myokardu a EF LV normálne po dlhú dobu a príčinou dekompenzácie môžu byť poruchy plnenia srdca krvou v diastole.

Ischemická choroba srdiečka

arteriálnej hypertenzie

Národné smernice pre diagnostiku a liečbu CHF (Schválené Kongresom kardiológov Ruskej federácie v októbri 2003) Journal of Heart Failure. 2003;4(6):276–297. Cleland JG, Swedberg K, Follath F a kol. Program prieskumu EuroHeart Failure je prieskumom o kvalite starostlivosti o pacientov so srdcovým zlyhaním v Európe. Časť 1: Charakteristika pacienta a diagnóza. Eur Heart J. 2003;24(5):442–463.

snímka 13

Snímka 14

Metódy hodnotenia závažnosti CHF1,2

Posúdenie závažnosti stavu pacienta a najmä účinnosti liečby je naliehavou úlohou. Práve dynamika FC počas liečby umožňuje objektívne rozhodnúť, či sú terapeutické opatrenia správne a úspešné. Použitie jednoduchého a cenovo dostupného 6-minútového koridorového testu chôdze umožňuje kvantitatívne zmerať závažnosť a dynamiku stavu pacienta s CHF počas liečby a jeho toleranciu k fyzickej aktivite.

snímka 15

Určenie vzdialenosti šesťminútovej chôdze1

Táto metóda je v posledných 4-5 rokoch široko používaná v medzinárodnej praxi a umožňuje posúdiť toleranciu pacienta na fyzickú aktivitu s použitím minimálnych technických prostriedkov. Podstatou metódy je, že potrebujete zmerať, akú vzdialenosť je pacient schopný prejsť do 6 minút. Stačia vám hodinky so sekundovou ručičkou a meter. Najjednoduchším spôsobom je vopred označiť chodbu nemocnice alebo ambulancie a požiadať pacienta, aby sa po nej pohyboval 6 minút. Ak pacient chodí príliš rýchlo a je nútený zastaviť, táto pauza sa prirodzene započítava do 6 minút. V dôsledku toho určíte fyzickú toleranciu vášho pacienta voči stresu. Každý FC CHF zodpovedá určitej vzdialenosti 6 minút chôdze

snímka 16

Iné spôsoby hodnotenia klinického stavu pacientov s CHF4

Na sledovanie stavu pacientov s CHF sa okrem dynamiky FC a tolerancie záťaže využívajú: Posúdenie klinického stavu pacienta (závažnosť dýchavičnosti, diuréza, zmeny telesnej hmotnosti, stupeň prekrvenia a pod.) ; Dynamika EF ĽK (vo väčšine prípadov podľa výsledkov echokardiografie); Hodnotenie kvality života pacienta, merané v bodoch pomocou špeciálnych dotazníkov, z ktorých najznámejší je dotazník University of Minnesota, určený špeciálne pre pacientov s CHF.

Snímka 17

Pojem "kvalita života"

Schopnosť pacienta žiť rovnako plnohodnotný život ako jeho zdraví rovesníci, ktorí sú v podobných ekonomických, klimatických, politických a národných podmienkach. Inými slovami, lekár si musí spomenúť na túžbu svojho pacienta s CHF, ktorý je už odsúdený brať drogy, často dosť nepríjemné, žiť plnohodnotný život. Tento pojem zahŕňa fyzickú, tvorivú, sociálnu, emocionálnu, sexuálnu, politickú aktivitu. Je potrebné mať na pamäti, že zmeny v "kvalite života" nie sú vždy paralelné s klinickým zlepšením. Napríklad vymenovanie diuretík je spravidla sprevádzané klinickým zlepšením, ale potreba „priviazania“ na toaletu, početné nežiaduce reakcie vlastné tejto skupine liekov, rozhodne zhoršujú „kvalitu života“.

Snímka 18

Šesť spôsobov, ako dosiahnuť svoje ciele pri liečbe dekompenzácie:

Diéta Režim fyzickej aktivity Psychologická rehabilitácia, organizácia lekárskeho dohľadu, školy pre pacientov s CHF Medikamentózna terapia Elektrofyziologické metódy terapie Chirurgické, mechanické metódy liečby Ako vidíte, liečba drogami je veľmi dôležitou zložkou, ale v tomto zozname je na štvrtom mieste pozíciu. Ignorovanie neliekových metód boja proti CHF sťažuje dosiahnutie konečného úspechu a znižuje účinnosť terapeutických (liekových) účinkov.

Snímka 19

Diéta pacientov s CHF1

Strava pacientov s CHF by mala byť vysokokalorická, ľahko stráviteľná. Najlepšou možnosťou je použitie výživových zmesí v strave. V jedle treba čo najviac obmedziť množstvo soli – je to oveľa efektívnejšie ako obmedzenie príjmu tekutín. Pacient musí v ktoromkoľvek štádiu CHF užiť aspoň 750 ml tekutiny.

Obmedzenie soli má 3 stupne: 1. - obmedzenie potravín obsahujúcich veľké množstvo soli, denný príjem chloridu sodného menej ako 3 g/deň (s FC I CHF) 2. - plus žiadne solenie jedla a používanie soli s nízkym obsah sodíka v jeho príprave, denný príjem chloridu sodného 1,2 -1,8 g / deň (II - III FC CHF); 3. - plus varenie bez soli, denný príjem chloridu sodného menej ako 1 g / deň (IV FC).

obmedzenie soli

Dôležité! ak sa pacient s CHF sťažuje na neustály smäd, príčinou môže byť aldosteronémia, ktorá vedie k nadmernej produkcii antidiuretického hormónu. V takýchto prípadoch je okrem vymenovania aldaktónu potrebné dočasne pacientovi umožniť príjem tekutín a intravenózne podanie roztokov elektrolytov.

Snímka 20

Trofologický stav1

Pojem, ktorý charakterizuje zdravotný stav a telesný vývoj organizmu spojený s výživou. U pacienta s CHF je potrebné rozlišovať medzi nasledujúcimi patologickými stavmi: obezita nadváhu normálna hmotnosť kachexia.

Arutyunov G.P., Kosťukevič O.I. Výživa pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním, problémy nutričnej podpory, riešené a neriešené aspekty. Journal of Heart Failure. 2002;3(5):245–248.

snímka 21

Obezita alebo nadváha zhoršuje prognózu pacienta s CHF a vo všetkých prípadoch index telesnej hmotnosti (BMI) vyšší ako 25 kg/m2 si vyžaduje špeciálne opatrenia a obmedzenie kalórií. Patologická strata hmotnosti, ktorej zjavné alebo subklinické príznaky sa nachádzajú u 50 % pacientov s CHF. Postupný pokles telesnej hmotnosti v dôsledku straty tukového tkaniva a svalovej hmoty sa nazýva srdcová kachexia. Lekár overuje patologický úbytok hmotnosti vo všetkých prípadoch: zdokumentovaný neúmyselný úbytok hmotnosti 5 kg alebo viac alebo viac ako 7,5 % počiatočnej (hmotnosť bez edému, t.j. hmotnosť pacienta v kompenzovanom stave) telesnej hmotnosti počas 6 mesiacov s počiatočné BMI menej ako 19 kg/m2. [Index telesnej hmotnosti sa vypočíta ako: BMI = telesná hmotnosť (kg) / výška (m2)] Rozvoj kachexie spravidla naznačuje kritickú aktiváciu neurohormonálnych systémov (predovšetkým renín-angiotenzín-aldosterón), ktoré sa podieľajú na progresii dekompenzácia a neadekvátne zvýšenie aktivity cytokínov (predovšetkým tumor nekrotizujúci faktor-α). Pri liečbe takýchto pacientov je nevyhnutná kombinácia medikamentóznej korekcie neurohormonálnych porúch (Dôkaz A), blokády cytokínov (Dôkaz C) a nutričnej podpory.

Trofologický stav1.5

snímka 22

Kachexia1

Strata svalovej hmoty je vážnym problémom pre pacientov so srdcovým zlyhaním. Je dôležité pochopiť, že strata svalovej hmoty môže byť často okom neviditeľná v dôsledku nadmerného množstva podkožného tuku alebo prítomnosti opuchov. Pri srdcovom zlyhaní, najmä u pacientov III. a IV. funkčnej triedy, často dochádza k výraznému úbytku svalovej hmoty, čo zhoršuje ich životnú prognózu, kvalitu života a zhoršuje priebeh ochorenia.

snímka 23

Nutričná podpora pre pacientov s CHF1

Pred predpísaním nutričnej podpory je potrebné vypočítať skutočnú energetickú potrebu (IEE). IPI je definovaný ako súčin bazálneho metabolizmu (BMR) a faktora aktivity pacienta. BME sa vypočíta pomocou Harris-Benedictovej rovnice: Muži: BME = 66,47 + 13,75 H hmotnosť (kg) + 5 H výška (m) - 6,77 H ​​vek (roky) Ženy: BME = 66,51 + 9, 56 h hmotnosť (kg) + 1,85 h výška (m) - 4,67 h vek (roky) Faktor aktivity (FA) sa stanovuje v závislosti od pohybovej aktivity pacienta: pokoj na lôžku - 1,2, mierna pohybová aktivita - 1, 3, výrazná pohybová aktivita - 1,4. Pri telesnej hmotnosti nižšej ako 10 – 20 % normy je deficit telesnej hmotnosti (DMT) 1,1, 20 – 30 % – 1,2, viac ako 30 % – 1,3. IPE = OOE N FA N DMT 1. Aruťunov G.P., Kosťukevič O.I. Výživa pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním, problémy nutričnej podpory, riešené a neriešené aspekty. Journal of Heart Failure. 2002;3(5):245–248.

snímka 24

1. Začnite nutričnú podporu nízkymi dávkami (nie viac ako 5-10% úrovne skutočnej energetickej potreby). 2. Nezabudnite pridať enzýmové prípravky (1-2 tablety / deň). 3. Postupne zvyšujte objem doplnenia energie vďaka živnej zmesi (zvýšte objem podávanej zmesi raz za 5–7 dní). Odporúča sa nasledovný postup titrácie dávky: 1. týždeň - 5-10 % energetickej potreby 2. týždeň - 10-20 % energetickej potreby 3. týždeň - 20-30 % samotnej energetickej potreby dynamika antropometrických ukazovateľov (BMI, TMT, rameno obvod svalu), laboratórna kontrola a posúdenie tolerancie zmesí živín. U pacientov s obehovou dekompenzáciou, keď sa rýchlosť absorpcie prudko zhorší, je optimálne použitie oligomérnych výživových zmesí (Peptamen, úroveň dôkazu C)

Zásady zavádzania enterálnej výživy do stravy1

Snímka 25

Alkohol

Alkohol je prísne zakázaný u pacientov s alkoholickou a dilatačnou kardiomyopatiou. U pacientov s ischemickým CHF môže pitie až 200 ml vína alebo 60 ml liehovín denne zlepšiť prognózu. Pre všetkých ostatných pacientov s CHF má obmedzenie príjmu alkoholu formu zvyčajných odporúčaní, hoci ak je to možné, malo by sa obmedziť používanie veľkých objemov (napríklad piva).

snímka 26

Spôsob fyzickej aktivity

Fyzická rehabilitácia pacientov zaujíma dôležité miesto v komplexnej liečbe pacientov s CHF. Zahŕňa chôdzu, bežiaci pás alebo bicyklovanie 5-krát týždenne po dobu 20 - 30 minút. Pri dosiahnutí 80 % maximálnej tepovej frekvencie (HR) alebo pri dosiahnutí 50 – 70 % maximálnej spotreby kyslíka. Trvanie takéhoto školenia v kontrolovaných štúdiách dosiahlo 1 rok, aj keď v praxi je možné dlhšie použitie. Pri dirigovaní dlhé tréningy môže sa obnoviť normálna aktivita, môže sa znížiť aktivita neurohormónov a môže sa obnoviť citlivosť na liekovú terapiu.

Snímka 27

Metodika organizácie školenia1

Zhoršenie stavu – zvýšená dýchavičnosť, tachykardia, progresia únavy, pokles celkovej telesnej hmotnosti – je základom pre prechod do predchádzajúcej fázy, prípadne návrat k dychovým cvičeniam. Úplné zrieknutie sa fyzickej aktivity je nežiaduce a malo by sa brať do úvahy ako posledná možnosť.

Hlavnou vecou pre výber režimu zaťaženia je určenie počiatočnej tolerancie pomocou 6-minútového testu

Snímka 28

Spôsob vykonávania fyzickej aktivity vo forme chôdze

ja inscenujem. Vstup. Trvanie štádia je 6-10 týždňov. Frekvencia vyučovania je 5x týždenne. Rýchlosť pohybu - 25 min / 1 km. Vzdialenosť - 1 km. Pri stabilnom klinickom obraze je možný prechod do štádia II. II etapa. Trvanie etapy je 12 týždňov. Frekvencia vyučovania je 5x týždenne. Rýchlosť pohybu - 20 min / 1 km. Vzdialenosť - 2 km. Pri stabilizovanom klinickom stave - prechod na trvalú formu tréningu. Pre pacientov, ktorí prešli 500 metrov a viac za 6 minút, dynamické fyzické cvičenie, napríklad chôdza s progresívnym zvyšovaním záťaže na rýchlosť 6 km/h a trvaním až 40 minút denne. Titrácia záťaže až 6–8 mesiacov.

Snímka 29

Medikamentózna terapia pacientov s CHF1,2,4

Všetky lieky na liečbu CHF možno rozdeliť do 3 kategórií. 1. Medzi hlavné, ktorých účinok je dokázaný, je nepochybné a ktoré sa odporúčajú na celom svete, patria: ACE inhibítory – ukazujú sa všetkým pacientom s CHF bez ohľadu na etiológiu, štádium procesu a typ dekompenzácie; Diuretiká – sú zobrazované všetkým pacientom s klinickými príznakmi CHF spojenými s nadmerným zadržiavaním sodíka a vody v tele; Srdcové glykozidy - v malých dávkach a opatrne pri sínusovom rytme, aj keď zostávajú liekom voľby pri fibrilácii predsiení; Beta-blokátory - "navrchu" (voliteľné) na ACE inhibítoroch. Ako je možné vidieť, iba 4 triedy liekov patria k hlavným prostriedkom liečby CHF.

snímka 30

Medikamentózna terapia pre pacientov s CHF1,2,3,4

2. Dodatočné, ktorých účinnosť a bezpečnosť bola preukázaná vo veľkých štúdiách, ale vyžaduje si objasnenie: Antagonisty receptora ALD (aldaktón), používané spolu s ACE inhibítormi u pacientov s ťažkým CHF; ARA II (losartan a iné) používané u pacientov, ktorí netolerujú ACE inhibítory; blokátory pomalých kalciových kanálov (amlodipín) používané „zhora“ na ACE inhibítory pri chlopňovej regurgitácii a neischemickej etiológii CHF.

Snímka 31

3. Pomocné, ktorých účinok a vplyv na prognózu pacientov s CHF nie sú známe (nedokázané), ale ich použitie je diktované určitými klinickými situáciami: periférne vazodilatanciá - (nitráty) so sprievodnou angínou pectoris; antiarytmiká - na život ohrozujúce ventrikulárne arytmie; aspirín - u pacientov po AIM; kortikosteroidy - s pretrvávajúcou hypotenziou; neglykozidové inotropné stimulanty - s exacerbáciou CHF, vyskytujúce sa pri pretrvávajúcej hypotenzii; nepriame antikoagulanciá - s dilatáciou srdca, intrakardiálnou trombózou, fibriláciou predsiení a po operáciách srdcových chlopní; statíny - s hyper- a dyslipoproteinémiou. blokátory pomalých kalciových kanálov (amlodipín) používané „zhora“ na ACE inhibítory pri chlopňovej regurgitácii a neischemickej etiológii CHF.

snímka 32

Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu Inhibítory ACE (prvý bol kaptopril) boli prvýkrát zavedené do klinickej praxe v polovici 70. rokov 20. storočia a zostávajú najväčším úspechom v liečbe kardiovaskulárnych ochorení v poslednej štvrtine 20. storočia. boli nazývané ako „základný kameň liečby CHF“ (E. Braunwald, 1991), ako aj „zlatý štandard terapie“ (T. Cohn, 1998), dokonca celý posledné obdobie v liečbe CHF je definovaná ako "éra ACE inhibítorov" (M. Packer, 1995). V súčasnosti najviac študované ACE inhibítory (napríklad kaptopril a enalapril) majú 4 indikácie na použitie, medzi ktoré okrem CHF patrí aj arteriálna hypertenzia, AIM, diabetická nefropatia a ischemická choroba srdca

Snímka 33

ACE inhibítory blokujú aktivitu enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE) alebo kininázy II. V dôsledku toho je narušená tvorba A II a súčasne je znížená deštrukcia bradykinínu. A II je silný vazokonstriktor, stimulátor bunkovej proliferácie a navyše podporuje aktiváciu iných neurohormonálnych systémov, ako sú ALD a katecholamíny. Preto majú ACE inhibítory vazodilatačné, diuretické účinky a môžu znižovať proliferáciu buniek v cieľových orgánoch. Zvýšenie obsahu bradykinínu v plazme aj lokálne v orgánoch a tkanivách tela blokuje procesy remodelácie, nezvratné zmeny vyskytujúce sa pri CHF v myokarde, obličkách, hladkých svaloch ciev.

Mechanizmus účinku ACE inhibítorov

snímka 34

Praktické otázky používania ACE inhibítorov pri CHF (dávky, taktika liečby, preventívne opatrenia)

Vymenovanie všetkých ACE inhibítorov začína malými dávkami, s ich postupnou (nie viac ako raz za 2-3 dni a ešte menej často - nie viac ako raz týždenne v prípade systémovej hypotenzie) titráciou na optimálne (priemerné terapeutické) dávky ACE inhibítory môžu byť predpísané pacientom s CHF pri hladinách SBP nad 85 mm Hg. čl. Pri pôvodne nízkom SBP (85–100 mm Hg) je účinnosť ACE inhibítorov zachovaná, preto by sa mali vždy a rozhodne predpisovať, pričom počiatočná dávka sa zníži na polovicu (pre všetky ACE inhibítory). Riziko hypotenzie sa zvyšuje u najzávažnejších pacientov s CHF IV FC, keď sa ACE inhibítory kombinujú s PVD (nitráty, BMCC) a keď sa podávajú po profúznej diuréze. Aby sa predišlo hypotenzii, prvá dávka ACE inhibítorov sa má podať najmenej 24 hodín po profúznej diuréze, po zrušení vazodilatancií

Snímka 35

Je potrebné mať na pamäti, že ani hypotenzia, ani počiatočné prejavy renálnej dysfunkcie nie sú kontraindikáciou pre vymenovanie ACE inhibítorov, ale vyžadujú si len častejšie monitorovanie, najmä v prvých dňoch liečby. ACE inhibítory nemusia predpisovať len 5-7% pacientov s CHF, ktorí majú intoleranciu na tieto lieky.

Dávky ACE inhibítorov na liečbu CHF (v mg x frekvencia podávania)

Záver

snímka 36

Zadržiavanie tekutín v tele a vznik edematózneho syndrómu je typickým a najznámejším prejavom CHF. Preto je dehydratačná terapia jednou z najdôležitejších zložiek úspešnej liečby pacientov s CHF. Treba však pripomenúť, že na vzniku edematózneho syndrómu sa podieľajú komplexné neurohormonálne mechanizmy a bezmyšlienkovitá dehydratácia spôsobuje len vedľajšie účinky a spätné zadržiavanie tekutín.

Diuretická terapia

Diuretiká sa delia do skupín podľa lokalizácie účinku v nefrone. Najslabšie z diuretík, inhibítory karboanhydrázy (acetozolamid), pôsobí na proximálne tubuly. Na kortikálnej časti vzostupného kolena slučky Henle a počiatočnej časti distálnych tubulov - tiazidových a tiazidových diuretík (hypotiazid, indapamid, chlórtalidón). Na celé vzostupné rameno Henleho kľučky sa používajú najsilnejšie slučkové diuretiká (furosemid, kyselina etakrynová, bumetanid, torasemid **). Na distálnych tubuloch - kompetitívne (spironolaktón) a nekompetitívne (triamterén) antagonisty aldosterónu patriace do skupiny draslík šetriacich diuretík.

**torasemid (Diuver, Pliva) je liek používaný v programe

Snímka 37

Medikamentózna terapia pre pacientov s CHF

Hlavné body pri liečbe diuretík sú: použitie diuretík spolu s ACE inhibítormi; vymenovanie najslabšieho diuretika účinného u tohto pacienta. vymenovanie diuretík by sa malo vykonávať denne v minimálnych dávkach, aby sa dosiahla potrebná pozitívna diuréza (zvyčajne + 800, + 1 000 ml pre aktívnu fázu liečby, + 200 ml pre udržiavaciu fázu s kontrolou telesnej hmotnosti. Je potrebné mať na pamäti, že Napriek najrýchlejšiemu (zo všetkých hlavných prostriedkov na liečbu CHF) klinickému účinku vedú diuretiká k hyperaktivácii neurohormónov (najmä RAAS) a zvýšeniu zadržiavania sodíka a vody v tele.

Torasemid je typické slučkové diuretikum, ktoré blokuje reabsorpciu sodíka a vody vo vzostupnom ramene Henleho slučky. Z hľadiska farmakokinetických vlastností je lepší ako furosemid, Torasemid má lepšiu a predvídateľnú absorpciu v porovnaní s furosemidom a jeho biologická dostupnosť nezávisí od príjmu potravy a je takmer dvakrát vyššia ako u furosemidu Pri zlyhaní obličiek je polčas rozpadu torasemidu sa nemení (metabolizmus v pečeni = 80 %) Hlavným pozitívnym rozdielom medzi torasemidom a inými slučkovými diuretikami sú jeho dodatočné účinky, najmä tie, ktoré sú spojené so súčasnou blokádou RAAS.

Snímka 38

Snímka 39

Pravidlá bezpečnej liečby β-blokátorov u pacientov s CHF

Pacienti majú byť liečení ACE inhibítormi (pokiaľ nie sú kontraindikované) alebo liečení ARA (prvou voľbou je kandesartan). Pacienti by mali byť v relatívne stabilnom stave bez intravenóznej inotropnej podpory, bez známok závažnej kongescie na upravených dávkach diuretík. Liečba sa má začať malými dávkami, po ktorých nasleduje pomalé zvyšovanie na cieľové terapeutické dávky.Za predpokladu, že liečba β-blokátormi je dobre znášaná, dávka lieku sa zdvojnásobuje maximálne raz za 2 týždne. Väčšina pacientov užívajúcich betablokátory môže začať liečbu a môže byť sledovaná ambulantne.

Bronchiálna astma a ťažká bronchiálna patológia Symptomatická bradykardia (

Kontraindikácie na vymenovanie β-blokátorov pri srdcovom zlyhaní:

Snímka 40

Príklad titrácie dávky pre bisoprolol: 1,25 mg - 2 týždne; potom 2,5 mg až do štvrtého týždňa; 3,75 mg do 6. týždňa, 5 mg do 8. týždňa, 7,5 mg do 10. týždňa a potom nakoniec 10 mg v 12. týždni liečby. V prípade pochybnej znášanlivosti budú titračné obdobia v intervaloch 4 týždňov a optimálna dávka sa dosiahne až do 24. týždňa, teda šesť mesiacov po začatí liečby. Ponáhľanie sa pri titrácii dávky u pacientov s BAB s CHF nie je potrebné.

Snímka 41

Psychologické aspektyškolenie pacientov s CHF Katedra pedagogiky a psychológie, MGMSU Smirnova Natalya Borisovna

Snímka 42

Edukácia pacienta

definovať ako proces zvyšovania vedomostí a zručností, ktorý je zameraný na zmenu postojov k chorobe a nápravu stereotypov správania potrebných na udržanie alebo zlepšenie zdravia.

snímka 43

Aktualizácia smerníc ACC/AHA z roku 2005 pre diagnostiku a manažment chronického srdcového zlyhania u dospelých Správa pracovnej skupiny American College of Cardiology/American Heart Association o praktických usmerneniach (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart zlyhanie). http: www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/failure/update/index.pdf

Snímka 44

8 pravidiel komunikácie:

Pacienti by mali byť povzbudzovaní, aby zdieľali svoje myšlienky a obavy z toho, čo počuli. V skupine je dôležitý názor každého, a preto by mal mať každý možnosť hovoriť. Udržujte rešpekt ku každému výroku. Ak niekto vysloví nesprávny úsudok, môžete reagovať asi takto: „Mnohí by s tebou súhlasili, ale je známe, že ...“. Takto ušetríte človeka od pocitu viny za nesprávnu odpoveď. Pýtajte sa otázky, ktoré ponechávajú priestor na výber: „Aký je váš názor? Položte iba jednu otázku a nezaťažujte publikum množstvom otázok za sebou. Potom si dajte pauzu položená otázka aspoň pol minúty. Všemožne povzbudzujte účastníkov stretnutia, snažte sa pracovať tak, aby mal každý pozitívny vzťah k preberanej látke a chuť tieto poznatky využiť vo svojom živote.

Snímka 45

Snažte sa neprerušovať rečníka, ale nedovoľte, aby rozhovor presahoval tému alebo časový limit. Ak sa pacient dotkne súvisiaceho problému, môžete ho stručne zdôrazniť tým, že prevezmete iniciatívu do vlastných rúk a vrátite sa k téme lekcie, alebo si všimnete, že problém je dôležitý a zaujímavý a sľúbite, že sa k nemu neskôr vrátite. Dosiahnite, aby publikum porozumelo vašej správe, a to aj prostredníctvom príkladov a ilustrácií. Zaobchádzajte so všetkými účastníkmi s rešpektom. Ak ukážete aspoň jednému z nich „nepriateľské“ správanie, tak zvyšok publika bude na takéto zaobchádzanie od vás pripravený. Keď kladiete otázku, sledujte, či osoba, s ktorou hovoríte, nevykazuje známky zmätku, strachu alebo neschopnosti odpovedať. V tomto prípade po chvíli povedzte: „Zdá sa, že starostlivo zvažujete moju otázku. Potrebujete viac času alebo chce hovoriť niekto iný?" Uvedené príklady by mali byť formulované pozitívne a mali by hovoriť o tom, ako robia správnu vec. Príklady chýb iných pacientov môžu viesť pacientov k myšlienkam o komplikáciách a problémoch. Môžu sa tiež obávať, že neskôr sa o ich chybách bude diskutovať aj verejne.

Snímka 46

Vekové vlastnosti:

Vekové znaky - komplex fyzických, kognitívnych, intelektuálnych, motivačných, emocionálnych vlastností charakteristických pre väčšinu ľudí rovnakého veku. V každom vekové obdobie menia sa názory na seba a svoje životné priority, mení sa hierarchia cieľov, hodnôt, vedúcich činností a motivácie. Menia sa pohľady na svet, na druhých, na život a zdravie a dokonca aj na samotný vek. V podmienkach ťažkého somatického ochorenia vzniká nová životná situácia, ktorá vytvára nedostatočné podmienky pre rozvoj osobnosti. Problém prežitia, prekonávania či vyrovnávania sa s ťažkými okolnosťami a zároveň zachovania základných životných hodnôt, celistvosti jedinca je neľahká úloha. Ľudia sa s tým v rôznom veku vyrovnávajú rôzne. Porovnať 35-ročného a 60-ročného pacienta nie je možné ani z hľadiska fyzických, psychických, ani sociálnych parametrov.

Snímka 47

Postoj k zdraviu

Je užitočné vedieť, aký postoj má pacient k svojmu zdraviu. Ľudské správanie vo vzťahu k liečbe je možné zovšeobecniť na dva typy – pozitívne, zamerané na plnenie odporúčaní lekára, zmeny životného štýlu na zachovanie zdravia, a negatívne, charakterizované správaním, ktoré obetuje hodnotu zdravia iným záujmom. Je dôležité vedieť v rozhovore s pacientom určiť typ tohto vzťahu, hodnotové postoje, ktoré sú jeho základom, podmienky, ktoré ho ovplyvňujú. Zvyčajne ľudia s ťažkým chronickým ochorením berú liečbu vážne. Ale v reálnom živote vysoký význam tohto alebo toho faktora nie je vždy potvrdený vhodnými činmi. Ženy si spravidla viac vážia svoje zdravie a snažia sa ho zachovať a udržať. Tiež hodnota zdravia je vyššia pre mužov, ktorí sa nikdy neoženili, ako pre ženatí muži. Hodnota zdravia je spojená s blahobytom ľudí. Čím vyšší je príjem na obyvateľa, tým väčšia je hodnota zdravia. V rodinách s nízkymi príjmami je to 38,3 % a v rodinách s vyššími príjmami je to 61,9 %. Postoj k chorobe a liečbe sú ovplyvnené skúsenosťami človeka so vzťahmi s partnerom, rodinou a susedmi. Tento faktor sa stáva obzvlášť významným pre vnímanie zdravia žien.

Snímka 48

typ vnímania.

Človek vníma svet pomocou všetkých svojich zmyslov, no zároveň nevedome uprednostňuje jeden, a nie druhý. Táto vrodená vlastnosť diktuje, aký spôsob poznávania zvoliť – zrakový, sluchový alebo hmatový – a predurčuje výber predmetu pozornosti, rýchlosť vnímania, typ pamäti. Táto prevaha nevylučuje iné vnemy, ale najviac ovplyvňuje vnímanie táto osoba a význam tejto okolnosti si uvedomil len nedávno. Existujú 3 typy ľudí podľa vedúceho kanála vnímania: herci - zmyslový kanál, diváci - vizuálny kanál, poslucháči - sluchový kanál a 4. typ ľudí, ktorí nemajú vedúci kanál - logici.

Snímka 49

Vizuálny divák, ktorý príde na schôdzku, sa posadí ďalej a počas rozhovoru sa bude pozorne pozerať do očí, ale stíchne, ak lekár odvráti zrak a urobí záznam. zdravotný preukaz. Neznáša dotyky a porušovanie osobných hraníc. Pre takého pacienta sú dôležité vizuálne fixované znaky, takže sa bude viac obávať opuchov alebo stareckých škvŕn ako porušenia vnútorných orgánov. Ľahko odpovie na otázku: „Ako to vyzerá?“ a s ťažkosťami na otázku: „Aká bolesť?“. Presvedčte ho o potrebe liečby, snažte sa mu ukázať všetky vyhliadky, „nakreslite jasný obraz“ uzdravenia. Dajte mu viac písomných a vizuálnych odporúčaní.

Kinestetický agent si naopak sadne bližšie a ľahko opíše svoj zdravotný stav v pocitoch. Opýtajte sa ho: "Ako sa práve teraz cítite?" a neboj sa pohnúť a dotknúť sa toho. Láskavý dotyk ho môže upokojiť. Ak vás takýto pacient zastaví na chodbe, aby sa spýtal na niečo dôležité, postaví sa veľmi blízko pri vás a môže vás aj držať za lem županu. S najväčšou pravdepodobnosťou bude rád chodiť na fyzioterapeutické cvičenia alebo masáže, ale bude si pamätať iba to, čo urobil sám. Oveľa horšie si bude pamätať cviky „do ucha“ alebo z knihy.

Snímka 50

Poslucháči sú ľudia s dobre vyvinutou rečou a sluchovou pamäťou. Radi sa rozprávajú a sú urazení a neveria tým odborníkom, ktorí im nevedia podrobne povedať o ich chorobe a priebehu liečby. Nemali by ste ich posielať, aby si prečítali stojan na chodbe, plagát alebo špeciálnu brožúru - je lepšie komentovať text a objasniť. Pri plánovaní rozhovoru s takýmto pacientom si naňho vopred vyhraďte trochu viac času, aby ste ho neurazili náhlym ukončením rozhovoru.

Digitálni logici musia mať tiež podrobné a jasné informácie o štádiu choroby, dôsledkoch a vyhliadkach a musia jasne a dôsledne vysvetliť svoj plán liečby. Oceňujú pokyny a odporúčania, písomné aj ústne, najmä dobre štruktúrované. Čím jasnejšie a logickejšie s nimi budete hovoriť, tým väčšiu dôveru vzbudia.

Snímka 51

emocionálne stavy

Akékoľvek ťažké somatické ochorenie vedie k zmenám v emocionálnej sfére. Chronické srdcové zlyhávanie je sprevádzané fyzickým utrpením, zmenami zaužívaného životného štýlu, niekedy aj stratou sociálneho postavenia a znížením úrovne materiálneho blahobytu. IN Každodenný život chorý človek čelí zhoršeniu kvality života a počas hospitalizácie aj potrebe prispôsobiť sa novým podmienkam a ľuďom, čo vyvoláva pocit strachu. Pacienti s CHF majú často prejavy depresívnych porúch. Je tu začarovaný kruh: akútny stres a dlhodobé depresívne poruchy prispievajú k poruchám v kardiovaskulárnom systéme a srdcové choroby spôsobujú zvýšený stres a depresiu. Depresívne stavy často vedú pacientov k odmietaniu spolupráce zdravotníckych pracovníkov, aktívny alebo skrytý odpor k implementácii odporúčaní lekára. V prítomnosti depresívnych porúch u pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním sa výrazne zvyšuje riziko opakovaných hospitalizácií a úmrtí.

Snímka 52

Depresia

Ťažkosti vznikajú pri diagnostike depresívnych porúch, pretože mnohé z príznakov sú podobné hlavným ťažkostiam pacientov so srdcovým zlyhaním: slabosť, únava, depresia, poruchy spánku, chuť do jedla, úzkosť, podráždenosť, znížený záujem... Takíto pacienti často robia nevšimnú si zlepšenie pohody a obávajú sa chýb v diagnostike alebo liečbe. Oni alebo ich príbuzní trvajú na dodatočnom vyšetrení a rozhorčene odmietajú ponuku brať antidepresíva. V týchto prípadoch je potrebné opatrné a odôvodnené presviedčanie, aby sa pokúsili, pretože pri správnom vymenovaní sa pozitívne zmeny dostavia pomerne rýchlo. Pacientovi a jeho rodine treba vysvetliť, že somatické ochorenie oslabilo nervový systém, a nervové napätie a prepracovanosť zhoršuje somatické poruchy.

Snímka 53

Porušenie kognitívnych procesov.

Ťažké chronické srdcové zlyhávanie môže spôsobiť ischemickú poruchu mozgu, sprevádzanú poruchou kognitívnych procesov (pamäť, pozornosť, myslenie), v ťažkých prípadoch zmätenosť, delírium alebo iné psychotické symptómy. Porušenie metabolických procesov, masívna a dlhotrvajúca intoxikácia vedie k zníženiu intelektuálnych a prevádzkovo-technických schopností pacientov. Astenické stavy majú rôzne možnosti prejavmi, ale typická je vždy nadmerná únava, niekedy v ranných hodinách, ťažkosti so sústredením, spomalenie vnímania. Spontánna letargia nastáva bez cvičenia alebo s malým cvičením, trvá dlho a po odpočinku nezmizne. Charakteristická je aj emocionálna labilita, zvýšená zraniteľnosť a odpor, výrazná roztržitosť. Pacienti neznesú ani mierny psychický stres, rýchlo sa unavia, rozrušia kvôli akejkoľvek maličkosti. Môžete ich požiadať o maximálne 5-10 minút, reč by mala byť pomalá a pokojná, potom sa odporúča nechať pacienta odpočívať alebo ho počúvať, ak je pripravený s vami hovoriť, ale netrvajte na tom, aby téma rozhovoru. Ak ste nedokončili zber potrebných informácií, opýtajte sa príbuzných alebo sa k otázkam vráťte potom, čo si pacient aspoň päť minút odpočinie.

Snímka 55

Čo chceme dosiahnuť alebo 12 komponentov efektívnej samosprávy pacientov s chronickými ochoreniami:

schopnosť rozpoznať príznaky a reagovať na ich vzhľad; schopnosť správne aplikovať liekovú terapiu; schopnosť zmierniť núdzové stavy; diétny a cvičebný režim; efektívna interakcia so zdravotníckymi pracovníkmi; využívanie verejných zdrojov; prispôsobenie sa pracovná činnosť; udržiavanie vzťahu s manželom; schopnosť zvládnuť psychickú reakciu na chorobu.

Snímka 56

Literatúra

Národné smernice pre diagnostiku a liečbu CHF (Schválené Kongresom kardiológov Ruskej federácie v októbri 2003) Journal of Heart Failure. 2003;4(6):276–297. Ageev F.T., Danielyan M.O., Mareev V.Yu. Pacienti s chronickým srdcovým zlyhaním v ruskej ambulantnej praxi: znaky kontingentu, diagnostika a liečba (na základe štúdie EPOCHA-O-CHF). Journal of Heart Failure. 2004;5(1):4–7. Cleland JG, Swedberg K, Follath F a kol. Program prieskumu EuroHeart Failure je prieskumom o kvalite starostlivosti o pacientov so srdcovým zlyhaním v Európe. Časť 1: Charakteristika pacienta a diagnóza. Eur Heart J. 2003;24(5):442–463. Mareev V.Yu., Danielyan M.O., Belenkov Yu.N. V mene výskumnej pracovnej skupiny EPOCHA-O-CHF. Porovnávacia charakteristika pacientov s CHF v závislosti od hodnoty EF podľa výsledkov ruskej multicentrickej štúdie EPOCHA-O-CHF. Journal of Heart Failure. 2006. Arutyunov G.P., Kostyukevich O.I. Výživa pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním, problémy nutričnej podpory, riešené a neriešené aspekty. Journal of Heart Failure. 2002;3(5):245–248. Vplyv terapeutickej edukácie pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním na kvalitu ich života a potrebu skorých readmisií A.Boeva ​​​​Srdcové zlyhanie №4 V.2

Text musí byť dobre čitateľný, inak publikum neuvidí poskytnuté informácie, bude značne vyrušené z deja, bude sa snažiť aspoň niečo rozlúštiť alebo úplne stratí záujem. K tomu je potrebné zvoliť správne písmo s prihliadnutím na to, kde a ako sa bude prezentácia vysielať, a tiež zvoliť správnu kombináciu pozadia a textu.

Dôležité je nacvičiť si reportáž, premyslieť si, ako pozdravíte publikum, čo poviete ako prvé, ako ukončíte prezentáciu. Všetko prichádza so skúsenosťami.

Vyberte si ten správny outfit, pretože. Veľkú úlohu pri vnímaní jeho prejavu zohráva aj oblečenie rečníka.

Snažte sa hovoriť sebavedomo, plynulo a súvisle.

Skúste si užiť predstavenie, aby ste boli uvoľnenejší a menej úzkostliví.

snímka 2

Pomôžte pacientom používať internet, aby sa dozvedeli o svojom stave

• Vážení priatelia, ruskí pacienti so srdcovým zlyhaním majú teraz prístup k jedinečnému zdroju informácií, ktorý využívajú pacienti v Anglicku, Nemecku, Francúzsku a Španielsku
• Spolu s Európskou asociáciou pre srdcové zlyhávanie preložila a prispôsobila pacientom celoeurópsku webovú stránku Spoločnosť špecialistov na srdcové zlyhávanie v Rusku.

snímka 3

Základy anatómie a fyziológie kardiovaskulárneho systému

snímka 4

Anatómia srdca

• Srdce je dutý svalový orgán, ktorý funguje ako pumpa. U dospelého človeka je jeho objem a hmotnosť v priemere 600-800 cm3 a 250-330 g
• Srdce pozostáva zo štyroch komôr - ľavá predsieň (LA), ľavá komora (LV), pravá predsieň (RA) a pravá komora (RV), pričom všetky sú oddelené priehradkami. PP zahŕňa vena cava a LP zahŕňa pľúcne žily. Pľúcna artéria (pľúcny kmeň) a ascendentná aorta vychádzajú z RV a LV.
• V ľudskom tele sú zvyčajne oddelené malé a veľké kruhy krvného obehu. V pľúcnom obehu – pravej komore, pľúcnych cievach a ľavej predsieni – dochádza k výmene krvi s vonkajším prostredím. Práve v pľúcach je nasýtený kyslíkom a uvoľňuje sa z oxidu uhličitého. Veľký kruh predstavuje ľavá komora, aorta, tepny, žily a pravá predsieň, je určený na zásobovanie celého tela krvou.

snímka 5

Fyziológia srdca.

• Množstvo krvi vypudenej S. za 1 minútu sa nazýva minútový objem S. (MO). Je to rovnaké pre pravú a ľavú komoru. Keď je človek v pokoji, MO v priemere 4,5-5 litrov krvi. Množstvo krvi vytlačenej S. pri jednej kontrakcii sa nazýva systolický objem; v priemere je to 65-70 ml.
• Aorta a tepny tela sú tlakovým rezervoárom, v ktorom je krv pod vysokým tlakom (normálne pre človeka je asi 120/70 mm Hg). Srdce vytláča krv do tepien v oddelených častiach. Súčasne sa napínajú elastické steny tepien. Nimi nahromadená energia teda počas diastoly udržiava krvný tlak v tepnách na určitej úrovni, čo zabezpečuje kontinuitu prietoku krvi v kapilárach. Úroveň krvného tlaku v tepnách je určená pomerom medzi MO a periférnym vaskulárnym odporom. Ten zase závisí od tónu arteriol, ktoré sú podľa I. M. Sechenova „kohútikmi obehového systému“. Zvýšenie tonusu arteriol bráni odtoku krvi z tepien a zvyšuje krvný tlak; zníženie ich tónu spôsobuje opačný efekt.
• Koronárny obeh, prívod krvi do srdcového svalu, sa uskutočňuje prostredníctvom tepien a žíl, ktoré spolu komunikujú a prenikajú cez celú hrúbku myokardu.
• Arteriálne zásobovanie ľudského srdca krvou prebieha najmä cez pravú a ľavú koronárnu (koronárnu) artériu, siahajúcu od aorty na jej začiatku.

snímka 6

Chronické srdcové zlyhanie

Snímka 7

Prevalencia CHF a jeho význam pre systém zdravotnej starostlivosti

Podľa epidemiologických štúdií vykonaných v našej krajine za posledných 5 rokov sa zistilo, že:

• V roku 2002 bolo v Ruskej federácii 8,1 milióna ľudí s jasnými príznakmi CHF, z ktorých 3,4 milióna malo terminálne ochorenie III–IV FC.
• v roku 2003 sa dekompenzácia CHF stala príčinou hospitalizácií v nemocniciach s kardiologickými oddeleniami takmer u každého druhého pacienta (49 %) a CHF bolo diagnostikované u 92 % pacientov hospitalizovaných v takýchto nemocniciach.
• U 4/5 všetkých pacientov so SZ v Rusku je toto ochorenie spojené s hypertenziou au ⅔ pacientov s ochorením koronárnych artérií.
• Viac ako 55 % pacientov so zjavným SZ má takmer normálnu kontraktilitu myokardu (LVEF > 50 %) a počet takýchto pacientov sa bude neustále zvyšovať.
• Jednoročná mortalita pacientov s klinicky výrazným SZ dosahuje 26-29 %, to znamená, že v Ruskej federácii zomiera za jeden rok 880 až 986 tisíc pacientov so SZ.

Snímka 8

Čo je CHF

CHF je ochorenie s komplexom charakteristických symptómov (dýchavičnosť, únava a znížená fyzická aktivita, edémy a pod.), ktoré sú spojené s nedostatočnou perfúziou orgánov a tkanív v pokoji alebo pri záťaži a často so zadržiavaním tekutín v organizme. . Základnou príčinou je zhoršenie schopnosti srdca naplniť sa alebo vyprázdniť v dôsledku poškodenia myokardu, ako aj nerovnováhy vazokonstrikčných a vazodilatačných neurohumorálnych systémov.

Snímka 9

Príčiny CHF

Syndróm CHF môže skomplikovať priebeh takmer všetkých ochorení kardiovaskulárneho systému, ale hlavné príčiny CHF, ktoré predstavujú viac ako polovicu všetkých prípadov, sú:

• Ischemická (koronárna) choroba srdca (CHD)
• arteriálnej hypertenzie
• kombinácia týchto chorôb a
• Ochorenie chlopní srdca

Neischemické kardiomyopatie, vrátane diopatickej dilatačnej kardiomyopatie (DCM), ako aj špecifických, z ktorých kardiomyopatia ako následok myokarditídy a alkoholická kardiomyopatia sú najbežnejšie.

Snímka 10

Klinické príznaky CHF

• Slabosť, únava a obmedzenie aktivity.
• Dýchavičnosť.
• Palpitácia.
• Prekrvenie v pľúcach.
• Edém.

snímka 11

Ciele v liečbe CHF

• Zlepšená prognóza (predĺženie života).
• Odstránenie príznakov ochorenia – dýchavičnosť, búšenie srdca, zvýšená únava a zadržiavanie tekutín v tele.
• Ochrana cieľových orgánov (srdce, obličky, mozog, cievy, svaly) pred poškodením.
• Zníženie počtu hospitalizácií.
• Zlepšenie „kvality života“.

snímka 12

Patogenéza srdcového zlyhania pri rôznych ochoreniach

snímka 13

Klasifikácia CHF OSSN 2002=

Snímka 14

Metódy hodnotenia závažnosti CHF=

• Posúdenie závažnosti stavu pacienta a najmä účinnosti liečby je naliehavou úlohou.
• Práve dynamika FC počas liečby umožňuje objektívne rozhodnúť, či sú terapeutické opatrenia správne a úspešné.
• Použitie jednoduchého a dostupného 6-minútového koridorového testu chôdze umožňuje kvantitatívne zmerať závažnosť a dynamiku stavu pacienta s CHF počas liečby a jeho toleranciu k fyzickej aktivite.

snímka 15

Určenie vzdialenosti šesťminútovej chôdze

• Táto metóda je v posledných 4-5 rokoch široko používaná v medzinárodnej praxi a umožňuje posúdiť toleranciu pacienta na fyzickú aktivitu s použitím minimálnych technických prostriedkov.
• Podstatou metódy je, že potrebujete zmerať, akú vzdialenosť je pacient schopný prejsť do 6 minút. Stačia vám hodinky so sekundovou ručičkou a meter. Najjednoduchším spôsobom je vopred označiť chodbu nemocnice alebo ambulancie a požiadať pacienta, aby sa po nej pohyboval 6 minút. Ak pacient chodí príliš rýchlo a je nútený zastaviť, táto pauza sa prirodzene započítava do 6 minút. V dôsledku toho určíte fyzickú toleranciu vášho pacienta voči stresu. Každý FC CHF zodpovedá určitej vzdialenosti 6 minút chôdze

snímka 16

Iné spôsoby hodnotenia klinického stavu pacientov s CHF

• Okrem dynamiky FC a tolerancie záťaže sa na sledovanie stavu pacientov s CHF používajú:
• Posúdenie klinického stavu pacienta (závažnosť dýchavičnosti, diuréza, zmeny telesnej hmotnosti, stupeň preťaženia atď.);
• Dynamika EF ĽK (vo väčšine prípadov podľa výsledkov echokardiografie);
• Hodnotenie kvality života pacienta, merané v bodoch pomocou špeciálnych dotazníkov, z ktorých najznámejší je dotazník University of Minnesota, určený špeciálne pre pacientov s CHF.

Snímka 17

Pojem "kvalita života"

• Schopnosť pacienta žiť rovnako plnohodnotný život ako jeho zdraví rovesníci, ktorí sú v podobných ekonomických, klimatických, politických a národných podmienkach.
• Inými slovami, lekár si musí spomenúť na túžbu svojho pacienta s CHF, ktorý je už odsúdený brať drogy, často dosť nepríjemné, žiť plnohodnotný život. Tento pojem zahŕňa fyzickú, tvorivú, sociálnu, emocionálnu, sexuálnu, politickú aktivitu. Je potrebné mať na pamäti, že zmeny v "kvalite života" nie sú vždy paralelné s klinickým zlepšením. Napríklad vymenovanie diuretík je spravidla sprevádzané klinickým zlepšením, ale potreba „priviazania“ na toaletu, početné nežiaduce reakcie vlastné tejto skupine liekov, rozhodne zhoršujú „kvalitu života“.

Snímka 18

6 spôsobov, ako dosiahnuť svoje ciele pri liečbe dekompenzácie

• Diéta
• Spôsob fyzickej aktivity
• Psychologická rehabilitácia, organizácia lekárskeho dozoru, školy pre pacientov s CHF
• Liečebná terapia
• Elektrofyziologické metódy terapie
• Chirurgické, mechanické metódy liečby

Ako vidíte, liečba drogami je veľmi dôležitou zložkou, ale v tomto zozname je na štvrtej pozícii. Ignorovanie neliekových metód boja proti CHF sťažuje dosiahnutie konečného úspechu a znižuje účinnosť terapeutických (liekových) účinkov.

Snímka 19

Diéta pacientov s CHF

Strava pacientov s CHF by mala byť vysokokalorická, ľahko stráviteľná. Najlepšou možnosťou je použitie výživových zmesí v strave. V jedle treba čo najviac obmedziť množstvo soli – je to oveľa efektívnejšie ako obmedzenie príjmu tekutín. Pacient musí v ktoromkoľvek štádiu CHF užiť aspoň 750 ml tekutiny.

Obmedzenie soli má 3 úrovne:

1. 1. - obmedzenie produktov obsahujúcich veľké množstvo soli, denný príjem chloridu sodného menej ako 3 g / deň (s FC I CHF)
2. 2. - plus žiadne solenie jedla a použitie soli s nízkym obsahom sodíka pri jeho príprave, denný príjem chloridu sodného je 1,2-1,8 g / deň (II - III FC CHF);
3. 3. - plus varenie bez soli, denný príjem chloridu sodného menej ako 1 g / deň (IV FC).

Snímka 20

Trofologický stav

Pojem, ktorý charakterizuje zdravotný stav a telesný vývoj organizmu spojený s výživou.
U pacienta s CHF je potrebné rozlišovať nasledujúce patologické stavy:

• obezita
• nadváhu
• normálna hmotnosť
• kachexia.

snímka 21

• Obezita alebo nadváha zhoršuje prognózu pacienta s CHF a vo všetkých prípadoch index telesnej hmotnosti (BMI) vyšší ako 25 kg/m2 si vyžaduje špeciálne opatrenia a obmedzenie kalórií.
• Patologická strata hmotnosti, ktorej zjavné alebo subklinické príznaky sa nachádzajú u 50 % pacientov s CHF.

Postupný pokles telesnej hmotnosti v dôsledku straty tukového tkaniva a svalovej hmoty sa nazýva srdcová kachexia. Lekár overuje patologický úbytok hmotnosti vo všetkých prípadoch:

• zdokumentovaný neúmyselný úbytok hmotnosti o 5 kg alebo viac alebo viac ako 7,5 % pôvodnej hmotnosti (hmotnosť bez edému, t. j. hmotnosť pacienta v kompenzovanom stave)
• telesnej hmotnosti počas 6 mesiacov s počiatočným BMI nižším ako 19 kg/m2.

Index telesnej hmotnosti sa vypočíta ako: BMI = telesná hmotnosť (kg) / výška (m2). Rozvoj kachexie spravidla naznačuje kritickú aktiváciu neurohormonálnych systémov (predovšetkým renín-angiotenzín-aldosterón) podieľajúcich sa na progresii dekompenzácie a neadekvátne zvýšenie aktivity cytokínov (predovšetkým tumor nekrotizujúci faktor-a). Pri liečbe takýchto pacientov je nevyhnutná kombinácia medikamentóznej korekcie neurohormonálnych porúch (Dôkaz A), blokády cytokínov (Dôkaz C) a nutričnej podpory.

snímka 22

kachexia

Strata svalovej hmoty je vážnym problémom pre pacientov so srdcovým zlyhaním. Je dôležité pochopiť, že strata svalovej hmoty môže byť často okom neviditeľná v dôsledku nadmerného množstva podkožného tuku alebo prítomnosti opuchov. Pri srdcovom zlyhaní, najmä u pacientov III. a IV. funkčnej triedy, často dochádza k výraznému úbytku svalovej hmoty, čo zhoršuje ich životnú prognózu, kvalitu života a zhoršuje priebeh ochorenia.

snímka 23

Nutričná podpora pre pacientov s CHF

• Pred predpísaním nutričnej podpory je potrebné vypočítať skutočnú energetickú potrebu (IEE).
• IPI je definovaný ako súčin bazálneho metabolizmu (BMR) a faktora aktivity pacienta. ROE sa vypočíta pomocou Harris-Benedictovej rovnice:
• Muži: ROE \u003d 66,47 + 13,75 H hmotnosť (kg) + 5 H výška (m) - 6,77 H ​​vek (v rokoch)
• Ženy: ROE \u003d 66,51 + 9,56 H hmotnosť (kg) + 1,85 H výška (m) - 4,67 H vek (roky)
• Faktor aktivity (FA) sa určuje v závislosti od fyzickej aktivity pacienta: pokoj na lôžku - 1,2, mierna fyzická aktivita - 1,3, významná fyzická aktivita - 1,4.
• Pri telesnej hmotnosti nižšej ako 10 – 20 % normy je deficit telesnej hmotnosti (DMT) 1,1, 20 – 30 % – 1,2, viac ako 30 % – 1,3.
• IPE \u003d EOE H FA H DMT

snímka 24

Zásady zavádzania enterálnej výživy do stravy

1. Začnite nutričnú podporu nízkymi dávkami (nie viac ako 5 – 10 % úrovne skutočnej energetickej potreby).
2. Nezabudnite pridať enzýmové prípravky (1-2 tablety / deň).
3. Postupne zvyšujte objem doplnenia energie vďaka živnej zmesi (zvýšte objem podávanej zmesi raz za 5–7 dní).

• 1. týždeň - 5-10% potreby energie
• 2. týždeň - 10-20% potreby energie
• 3. týždeň - 20-30% potreby energie

Monitorovanie účinnosti nutričnej podpory by sa malo vykonávať od prvého týždňa terapie a malo by zahŕňať dynamiku antropometrických parametrov (BMI, TMT, obvod ramenného svalu), laboratórnu kontrolu a hodnotenie tolerancie živných zmesí.
U pacientov s obehovou dekompenzáciou, keď sa rýchlosť absorpcie prudko zhorší, je optimálne použitie oligomérnych výživových zmesí (Peptamen, úroveň dôkazu C)

Snímka 25

Alkohol

• Alkohol je prísne zakázaný u pacientov s alkoholickou a dilatačnou kardiomyopatiou.
• U pacientov s ischemickým CHF môže pitie až 200 ml vína alebo 60 ml liehovín denne zlepšiť prognózu.
• Pre všetkých ostatných pacientov s CHF má obmedzenie príjmu alkoholu formu zvyčajných odporúčaní, hoci ak je to možné, malo by sa obmedziť používanie veľkých objemov (napríklad piva).

snímka 26

Spôsob fyzickej aktivity

Fyzická rehabilitácia pacientov zaujíma dôležité miesto v komplexnej liečbe pacientov s CHF. Zahŕňa chôdzu, bežiaci pás alebo bicyklovanie 5-krát týždenne po dobu 20 - 30 minút. Pri dosiahnutí 80 % maximálnej tepovej frekvencie (HR) alebo pri dosiahnutí 50 – 70 % maximálnej spotreby kyslíka. Trvanie takéhoto školenia v kontrolovaných štúdiách dosiahlo 1 rok, aj keď v praxi je možné dlhšie použitie. Pri dlhodobom tréningu sa môže obnoviť normálna aktivita, môže sa znížiť aktivita neurohormónov a zvýšiť citlivosť na liekovú terapiu.

Snímka 27

Metodika organizácie školenia

• Zhoršenie stavu – zvýšená dýchavičnosť, tachykardia, progresia únavy, pokles celkovej telesnej hmotnosti – je základom pre prechod do predchádzajúcej fázy, prípadne návrat k dychovým cvičeniam.
• Úplné zrieknutie sa fyzickej aktivity je nežiaduce a malo by sa brať do úvahy ako posledná možnosť.
• Hlavnou vecou pre výber režimu cvičenia je určiť počiatočnú toleranciu pomocou 6-minútového testu na odporúčanie fyzickej aktivity vo forme chôdze

Snímka 28

Spôsob vykonávania fyzickej aktivity vo forme chôdze

• ja inscenujem. Vstup. Trvanie štádia je 6-10 týždňov. Frekvencia vyučovania je 5x týždenne. Rýchlosť pohybu - 25 min / 1 km. Vzdialenosť - 1 km. Pri stabilnom klinickom obraze je možný prechod do štádia II.
• II etapa. Trvanie etapy je 12 týždňov. Frekvencia vyučovania je 5x týždenne. Rýchlosť pohybu - 20 min / 1 km. Vzdialenosť - 2 km. Pri stabilizovanom klinickom stave - prechod na trvalú formu tréningu. U pacientov, ktorí prešli 500 a viac metrov za 6 minút, je indikovaná dynamická fyzická aktivita, napríklad chôdza s progresívnym zvyšovaním záťaže až do rýchlosti 6 km/h a trvaním do 40 minút denne. Titrácia záťaže až 6–8 mesiacov.

Snímka 29

Medikamentózna terapia pre pacientov s CHF

• Všetky lieky na liečbu CHF možno rozdeliť do 3 kategórií.
• Hlavné, ktorých účinok je nepochybný a ktoré sa odporúčajú na celom svete, sú:
• ACE inhibítory - zobrazené všetkým pacientom s CHF bez ohľadu na etiológiu, štádium procesu a typ dekompenzácie;
• Diuretiká – sú zobrazované všetkým pacientom s klinickými príznakmi CHF spojenými s nadmerným zadržiavaním sodíka a vody v tele;
• Srdcové glykozidy - v malých dávkach a opatrne pri sínusovom rytme, aj keď zostávajú liekom voľby pri fibrilácii predsiení;
• Beta-blokátory - "navrchu" (voliteľné) na ACE inhibítoroch.
• Ako je možné vidieť, iba 4 triedy liekov patria k hlavným prostriedkom liečby CHF.

snímka 30

Dodatočné, ktorých účinnosť a bezpečnosť bola preukázaná vo veľkých štúdiách, ale je potrebné ich objasniť:

• antagonisty receptora ALD (aldaktón) používané spolu s ACE inhibítormi u pacientov s ťažkým CHF;
• ARA II (losartan a iné) používané u pacientov, ktorí netolerujú ACE inhibítory;

Snímka 31

Pomocné, ktorých účinok a vplyv na prognózu pacientov s CHF nie sú známe (nedokázané), ale ich použitie je diktované určitými klinickými situáciami:

• periférne vazodilatanciá - (nitráty) so súčasnou angínou pectoris;
• antiarytmiká - na život ohrozujúce ventrikulárne arytmie;
• aspirín - u pacientov po AIM;
• kortikosteroidy - s pretrvávajúcou hypotenziou; neglykozidové inotropné stimulanty - s exacerbáciou CHF, vyskytujúce sa pri pretrvávajúcej hypotenzii;
• nepriame antikoagulanciá - s dilatáciou srdca, intrakardiálnou trombózou, fibriláciou predsiení a po operáciách srdcových chlopní;
• statíny - s hyper- a dyslipoproteinémiou.
• blokátory pomalých kalciových kanálov (amlodipín) používané „zhora“ na ACE inhibítory pri chlopňovej regurgitácii a neischemickej etiológii CHF.

snímka 32

• Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu
• Inhibítory ACE (prvý bol kaptopril), prvýkrát zavedené do klinickej praxe v polovici 70. rokov 20. storočia, zostávajú najväčším úspechom v liečbe kardiovaskulárnych ochorení v poslednej štvrtine 20. storočia. boli označované ako „základný kameň liečby CHF“ (E. Braunwald, 1991), aj „zlatý štandard terapie“ (T. Cohn, 1998), dokonca celé posledné obdobie v liečbe CHF je definované ako „éra ACE inhibítorov“ (M. Packer, 1995). V súčasnosti najviac študované ACE inhibítory (napríklad kaptopril a enalapril) majú 4 indikácie na použitie, medzi ktoré okrem CHF patrí aj arteriálna hypertenzia, AIM, diabetická nefropatia a ischemická choroba srdca

Snímka 33

• ACE inhibítory blokujú aktivitu enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE) alebo kininázy II. V dôsledku toho je narušená tvorba A II a súčasne je znížená deštrukcia bradykinínu. A II je silný vazokonstriktor, stimulátor bunkovej proliferácie a navyše podporuje aktiváciu iných neurohormonálnych systémov, ako sú ALD a katecholamíny. Preto majú ACE inhibítory vazodilatačné, diuretické účinky a môžu znižovať proliferáciu buniek v cieľových orgánoch.
• Zvýšenie obsahu bradykinínu v plazme aj lokálne v orgánoch a tkanivách tela blokuje procesy remodelácie, ireverzibilné zmeny, ku ktorým dochádza pri CHF v myokarde, obličkách a hladkých svaloch ciev.

snímka 34

• Praktické otázky používania ACE inhibítorov pri CHF (dávky, taktika liečby, preventívne opatrenia)
• Vymenovanie všetkých ACE inhibítorov začína malými dávkami, s ich postupnou (nie viac ako raz za 2-3 dni a so systémovou hypotenziou ešte menej často - nie viac ako raz týždenne) titráciou na optimálne (priemerné terapeutické) dávky
• ACE inhibítory možno predpísať pacientom s CHF pri hladinách SBP nad 85 mm Hg. čl. Pri pôvodne nízkom SBP (85–100 mm Hg) je účinnosť ACE inhibítorov zachovaná, preto by sa mali vždy a rozhodne predpisovať, pričom počiatočná dávka sa zníži na polovicu (pre všetky ACE inhibítory). Riziko hypotenzie sa zvyšuje u najzávažnejších pacientov s CHF IV FC, keď sa ACE inhibítory kombinujú s PVD (nitráty, BMCC) a keď sa podávajú po profúznej diuréze. Aby sa predišlo hypotenzii, prvá dávka ACE inhibítorov sa má podať najmenej 24 hodín po profúznej diuréze, po zrušení vazodilatancií

Snímka 35

Je potrebné mať na pamäti, že ani hypotenzia, ani počiatočné prejavy renálnej dysfunkcie nie sú kontraindikáciou pre vymenovanie ACE inhibítorov, ale vyžadujú si len častejšie monitorovanie, najmä v prvých dňoch liečby. ACE inhibítory nemusia predpisovať len 5-7% pacientov s CHF, ktorí majú intoleranciu na tieto lieky.

snímka 36

• Zadržiavanie tekutín v tele a vznik edematózneho syndrómu je typickým a najznámejším prejavom CHF. Preto je dehydratačná terapia jednou z najdôležitejších zložiek úspešnej liečby pacientov s CHF.
• Je však potrebné pamätať na to, že na vzniku edematózneho syndrómu sa podieľajú komplexné neurohormonálne mechanizmy a bezmyšlienkovitá dehydratácia spôsobuje iba vedľajšie účinky a „ricochet“ zadržiavanie tekutín.
• diuretická terapia. Diuretiká sa delia do skupín podľa lokalizácie účinku v nefrone. Najslabšie z diuretík, inhibítory karboanhydrázy (acetozolamid), pôsobí na proximálne tubuly. Na kortikálnej časti vzostupného kolena slučky Henle a počiatočnej časti distálnych tubulov - tiazidových a tiazidových diuretík (hypotiazid, indapamid, chlórtalidón). Na celé vzostupné rameno Henleho kľučky sa používajú najsilnejšie slučkové diuretiká (furosemid, kyselina etakrynová, bumetanid, torasemid **). Na distálnych tubuloch - kompetitívne (spironolaktón) a nekompetitívne (triamterén) antagonisty aldosterónu patriace do skupiny draslík šetriacich diuretík.

Snímka 37

Hlavné body pri liečbe diuretík sú:

• užívanie diuretík spolu s ACE inhibítormi;
• vymenovanie najslabšieho diuretika účinného u tohto pacienta.
• vymenovanie diuretík by sa malo vykonávať denne v minimálnych dávkach, aby sa dosiahla potrebná pozitívna diuréza (zvyčajne + 800, + 1 000 ml na aktívnu fázu liečby, + 200 ml na udržiavanie s kontrolou telesnej hmotnosti.

Malo by sa pamätať na to, že napriek najrýchlejšiemu (zo všetkých hlavných prostriedkov na liečbu CHF) klinickému účinku vedú diuretiká k hyperaktivácii neurohormónov (najmä RAAS) a k zvýšeniu zadržiavania sodíka a vody v tele.

• diuretická terapia. Torasemid je typické slučkové diuretikum, ktoré blokuje reabsorpciu sodíka a vody vo vzostupnom ramene Henleho slučky. Z hľadiska farmakokinetických vlastností je lepší ako furosemid, Torasemid má lepšiu a predvídateľnejšiu absorpciu v porovnaní s furosemidom a jeho biologická dostupnosť nezávisí od príjmu potravy a je takmer dvakrát vyššia ako u furosemidu
• Pri zlyhaní obličiek sa polčas torasemidu nemení (metabolizmus v pečeni = 80 %). Hlavným pozitívnym rozdielom medzi torasemidom a inými slučkovými diuretikami sú jeho ďalšie účinky, najmä tie, ktoré sú spojené so súčasnou blokádou RAAS.

Snímka 38

Snímka 39

Snímka 40

Príklad titrácie dávky bisoprololu:

• 1,25 mg - 2 týždne;
• potom 2,5 mg až do štvrtého týždňa;
• 3,75 mg do 6 týždňov
• 5 mg až 8 týždňov
• 7,5 mg do 10. týždňa a potom nakoniec 10 mg do 12. týždňa liečby.

V prípade pochybnej znášanlivosti budú titračné obdobia v intervaloch 4 týždňov a optimálna dávka sa dosiahne až do 24. týždňa, teda šesť mesiacov po začatí liečby. Ponáhľanie sa pri titrácii dávky u pacientov s BAB s CHF nie je potrebné.

Snímka 41

Psychologické aspekty výučby pacientov s CHF

Snímka 42

Edukácia pacienta

Je definovaný ako proces zvyšovania vedomostí a zručností, ktorý je zameraný na zmenu postoja k vlastnej chorobe a nápravu stereotypov správania potrebných na udržanie alebo zlepšenie zdravia.

snímka 43

Snímka 44

8 pravidiel komunikácie:

• Pacienti by mali byť povzbudzovaní, aby zdieľali svoje myšlienky a obavy z toho, čo počuli. V skupine je dôležitý názor každého, a preto by mal mať každý možnosť hovoriť. Udržujte rešpekt ku každému výroku. Ak niekto vysloví nesprávny úsudok, môžete reagovať asi takto: „Mnohí by s tebou súhlasili, ale je známe, že ...“. Takto ušetríte človeka od pocitu viny za nesprávnu odpoveď.
• Pýtajte sa otázky, ktoré ponechávajú priestor na výber: „Aký je váš názor? Položte iba jednu otázku a nezaťažujte publikum množstvom otázok za sebou. Po položení otázky si dajte aspoň pol minúty pauzu.
• Všemožne povzbudzujte účastníkov stretnutia, snažte sa pracovať tak, aby mal každý pozitívny vzťah k preberanej látke a chuť tieto poznatky využiť vo svojom živote.

Snímka 45

8 pravidiel komunikácie

• Snažte sa neprerušovať rečníka, ale nedovoľte, aby rozhovor presahoval tému alebo časový limit. Ak sa pacient dotkne súvisiaceho problému, môžete ho stručne zdôrazniť tým, že prevezmete iniciatívu do vlastných rúk a vrátite sa k téme lekcie, alebo si všimnete, že problém je dôležitý a zaujímavý a sľúbite, že sa k nemu neskôr vrátite.
• Dosiahnite, aby publikum porozumelo vašej správe, a to aj prostredníctvom príkladov a ilustrácií.
• Zaobchádzajte so všetkými účastníkmi s rešpektom. Ak ukážete aspoň jednému z nich „nepriateľské“ správanie, tak zvyšok publika bude na takéto zaobchádzanie od vás pripravený.
• Keď kladiete otázku, sledujte, či osoba, s ktorou hovoríte, nevykazuje známky zmätku, strachu alebo neschopnosti odpovedať. V tomto prípade po chvíli povedzte: „Zdá sa, že starostlivo zvažujete moju otázku. Potrebujete viac času alebo chce hovoriť niekto iný?"
• Uvedené príklady by mali byť formulované pozitívne a mali by hovoriť o tom, ako robia správnu vec. Príklady chýb iných pacientov môžu viesť pacientov k myšlienkam o komplikáciách a problémoch. Môžu sa tiež obávať, že neskôr sa o ich chybách bude diskutovať aj verejne.

Snímka 46

Vekové vlastnosti

• Vekové znaky - komplex fyzických, kognitívnych, intelektuálnych, motivačných, emocionálnych vlastností charakteristických pre väčšinu ľudí rovnakého veku. V každom vekovom období sa menia pohľady na seba a svoje životné priority, mení sa hierarchia cieľov, hodnôt, vedúcich činností a motivácie. Menia sa pohľady na svet, na druhých, na život a zdravie a dokonca aj na samotný vek.
• V podmienkach ťažkého somatického ochorenia vzniká nová životná situácia, ktorá vytvára nedostatočné podmienky pre rozvoj osobnosti. Problém prežitia, prekonávania či vyrovnávania sa s ťažkými okolnosťami a zároveň zachovania základných životných hodnôt, celistvosti jedinca je neľahká úloha. Ľudia sa s tým v rôznom veku vyrovnávajú rôzne. Porovnať 35-ročného a 60-ročného pacienta nie je možné ani z hľadiska fyzických, psychických, ani sociálnych parametrov.

Snímka 47

Postoj k zdraviu

Je užitočné vedieť, aký postoj má pacient k svojmu zdraviu. Ľudské správanie vo vzťahu k liečbe je možné zovšeobecniť na dva typy – pozitívne, zamerané na plnenie odporúčaní lekára, zmeny životného štýlu na zachovanie zdravia, a negatívne, charakterizované správaním, ktoré obetuje hodnotu zdravia iným záujmom. Je dôležité vedieť v rozhovore s pacientom určiť typ tohto vzťahu, hodnotové postoje, ktoré sú jeho základom, podmienky, ktoré ho ovplyvňujú. Zvyčajne ľudia s ťažkým chronickým ochorením berú liečbu vážne. Ale v reálnom živote vysoký význam tohto alebo toho faktora nie je vždy potvrdený vhodnými činmi. Ženy si spravidla viac vážia svoje zdravie a snažia sa ho zachovať a udržať. Podobne je hodnota zdravia vyššia u mužov, ktorí sa nikdy neoženili, ako u ženatých mužov. Hodnota zdravia je spojená s blahobytom ľudí. Čím vyšší je príjem na obyvateľa, tým väčšia je hodnota zdravia. V rodinách s nízkymi príjmami je to 38,3 % a v rodinách s vyššími príjmami je to 61,9 %. Postoj k chorobe a liečbe sú ovplyvnené skúsenosťami človeka so vzťahmi s partnerom, rodinou a susedmi. Tento faktor sa stáva obzvlášť významným pre vnímanie zdravia žien.

Snímka 48

typ vnímania.

Človek vníma svet okolo seba pomocou všetkých svojich zmyslov, no zároveň nevedome uprednostňuje jeden a nie druhý. Táto vrodená vlastnosť diktuje, aký spôsob poznávania zvoliť – zrakový, sluchový alebo hmatový – a predurčuje výber predmetu pozornosti, rýchlosť vnímania, typ pamäti. Táto prevaha nevylučuje iné vnemy, ale v najväčšej miere ovplyvňuje vnímanie daného človeka a význam tejto okolnosti si uvedomil až nedávno. Existujú 3 typy ľudí podľa vedúceho kanála vnímania: herci - zmyslový kanál, diváci - vizuálny kanál, poslucháči - sluchový kanál a 4. typ ľudí, ktorí nemajú vedúci kanál - logici.

Snímka 49

• Vizuálny divák, ktorý prišiel na stretnutie, sa posadí ďalej a počas rozhovoru sa bude pozorne pozerať do očí, ale stíchne, ak lekár odvráti zrak, aby urobil záznam do lekárskeho záznamu. Neznáša dotyky a porušovanie osobných hraníc. Pre takého pacienta sú dôležité vizuálne fixované znaky, takže sa bude viac obávať opuchov alebo stareckých škvŕn ako porušenia vnútorných orgánov. Ľahko odpovie na otázku: „Ako to vyzerá?“ a s ťažkosťami na otázku: „Aká bolesť?“. Presvedčte ho o potrebe liečby, snažte sa mu ukázať všetky vyhliadky, „nakreslite jasný obraz“ uzdravenia. Dajte mu viac písomných a vizuálnych odporúčaní.
• Kinestetický agent si naopak sadne bližšie a ľahko opíše svoj zdravotný stav v pocitoch. Opýtajte sa ho: "Ako sa práve teraz cítite?" a neboj sa pohnúť a dotknúť sa toho. Láskavý dotyk ho môže upokojiť. Ak vás takýto pacient zastaví na chodbe, aby sa spýtal na niečo dôležité, postaví sa veľmi blízko pri vás a môže vás aj držať za lem županu. S najväčšou pravdepodobnosťou bude rád chodiť na fyzioterapeutické cvičenia alebo masáže, ale bude si pamätať iba to, čo urobil sám. Oveľa horšie si bude pamätať cviky „do ucha“ alebo z knihy.

Snímka 50

Typ vnímania

• Poslucháči sú ľudia s dobre vyvinutou rečou a sluchovou pamäťou. Radi sa rozprávajú a sú urazení a neveria tým odborníkom, ktorí im nevedia podrobne povedať o ich chorobe a priebehu liečby. Nemali by ste ich posielať, aby si prečítali stojan na chodbe, plagát alebo špeciálnu brožúru - je lepšie komentovať text a objasniť. Pri plánovaní rozhovoru s takýmto pacientom si naňho vopred vyhraďte trochu viac času, aby ste ho neurazili náhlym ukončením rozhovoru.
• Digitálni logici musia mať tiež podrobné a jasné informácie o štádiu choroby, dôsledkoch a vyhliadkach a musia jasne a dôsledne vysvetliť svoj plán liečby. Oceňujú pokyny a odporúčania, písomné aj ústne, najmä dobre štruktúrované. Čím jasnejšie a logickejšie s nimi budete hovoriť, tým väčšiu dôveru vzbudia.

Snímka 51

emocionálne stavy

• Akékoľvek ťažké somatické ochorenie vedie k zmenám v emocionálnej sfére. Chronické srdcové zlyhávanie je sprevádzané fyzickým utrpením, zmenami zaužívaného životného štýlu, niekedy aj stratou sociálneho postavenia a znížením úrovne materiálneho blahobytu. Chorý sa v bežnom živote stretáva so zhoršením kvality života a počas hospitalizácie sa stretáva aj s potrebou prispôsobiť sa novým podmienkam a ľuďom, z čoho vzniká pocit strachu.
• Pacienti s CHF majú často prejavy depresívnych porúch. Je tu začarovaný kruh: akútny stres a dlhodobé depresívne poruchy prispievajú k poruchám v kardiovaskulárnom systéme a srdcové choroby spôsobujú zvýšený stres a depresiu.
• Depresívne stavy často vedú pacientov k odmietaniu spolupráce s odbornými zdravotníckymi pracovníkmi, k aktívnemu alebo skrytému odporu voči realizácii odporúčaní lekára. V prítomnosti depresívnych porúch u pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním sa výrazne zvyšuje riziko opakovaných hospitalizácií a úmrtí.

Snímka 52

Depresia

Ťažkosti vznikajú pri diagnostike depresívnych porúch, pretože mnohé z príznakov sú podobné hlavným ťažkostiam pacientov so srdcovým zlyhaním: slabosť, únava, depresia, poruchy spánku, chuť do jedla, úzkosť, podráždenosť, znížený záujem... Takíto pacienti často robia nevšimnú si zlepšenie pohody a obávajú sa chýb v diagnostike alebo liečbe. Oni alebo ich príbuzní trvajú na dodatočnom vyšetrení a rozhorčene odmietajú ponuku brať antidepresíva. V týchto prípadoch je potrebné opatrné a odôvodnené presviedčanie, aby sa pokúsili, pretože pri správnom vymenovaní sa pozitívne zmeny dostavia pomerne rýchlo. Pacientovi a jeho rodine treba vysvetliť, že somatické ochorenie oslabilo nervový systém a nervové napätie a prepracovanosť zvyšujú somatické poruchy.

Snímka 53

Poruchy kognitívnych procesov

• Ťažké chronické srdcové zlyhávanie môže spôsobiť ischemickú poruchu mozgu, sprevádzanú poruchou kognitívnych procesov (pamäť, pozornosť, myslenie), v ťažkých prípadoch zmätenosť, delírium alebo iné psychotické symptómy. Porušenie metabolických procesov, masívna a dlhotrvajúca intoxikácia vedie k zníženiu intelektuálnych a prevádzkovo-technických schopností pacientov.
• Astenické stavy majú rôzne prejavy, ale vždy je typická nadmerná únava, niekedy v ranných hodinách ťažkosti so sústredením, spomalenie vnímania. Spontánna letargia nastáva bez cvičenia alebo s malým cvičením, trvá dlho a po odpočinku nezmizne. Charakteristická je aj emocionálna labilita, zvýšená zraniteľnosť a odpor, výrazná roztržitosť. Pacienti neznesú ani mierny psychický stres, rýchlo sa unavia, rozrušia kvôli akejkoľvek maličkosti. Môžete ich požiadať o maximálne 5-10 minút, reč by mala byť pomalá a pokojná, potom sa odporúča nechať pacienta odpočívať alebo ho počúvať, ak je pripravený s vami hovoriť, ale netrvajte na tom, aby téma rozhovoru. Ak ste nedokončili zber potrebných informácií, opýtajte sa príbuzných alebo sa k otázkam vráťte potom, čo si pacient aspoň päť minút odpočinie.

Snímka 54

Motivácia

• Áno! Cvičím každý deň! Áno! nejem tučné jedlá! Áno! Dávam si pozor na množstvo soli!
• Smiem sa teraz spýtať, ako si s tým?

Snímka 55

Čo chceme dosiahnuť alebo 12 komponentov efektívnej samosprávy pacientov s chronickými ochoreniami

• schopnosť rozpoznať príznaky a reagovať na ich vzhľad;
• schopnosť správne aplikovať liekovú terapiu;
• schopnosť zmierniť núdzové stavy;
• diétny a cvičebný režim;
• efektívna interakcia so zdravotníckymi pracovníkmi;
• využívanie verejných zdrojov;
• prispôsobenie sa práci;
• udržiavanie vzťahu s manželom;
• schopnosť zvládnuť psychickú reakciu na chorobu.

Snímka 56

Literatúra

• Národné smernice pre diagnostiku a liečbu CHF (Schválené Kongresom kardiológov Ruskej federácie v októbri 2003) Journal of Heart Failure. 2003;4(6):276–297.
• Ageev F.T., Danielyan M.O., Mareev V.Yu. Pacienti s chronickým srdcovým zlyhaním v ruskej ambulantnej praxi: znaky kontingentu, diagnostika a liečba (na základe štúdie EPOCHA-O-CHF). Journal of Heart Failure. 2004;5(1):4–7.
• Cleland JG, Swedberg K, Follath F a kol. Prieskumný program EuroHeart Failure je prieskumom o kvalite starostlivosti o pacientov so srdcovým zlyhaním v Európe. Časť 1: Charakteristika pacienta a diagnóza. Eur Heart J. 2003;24(5):442–463.
• Mareev V.Yu., Danielyan M.O., Belenkov Yu.N. V mene výskumnej pracovnej skupiny EPOCHA-O-CHF. Porovnávacia charakteristika pacientov s CHF v závislosti od hodnoty EF podľa výsledkov ruskej multicentrickej štúdie EPOCHA-O-CHF. Journal of Heart Failure. 2006.
• Arutyunov G.P., Kosťukevič O.I. Výživa pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním, problémy nutričnej podpory, riešené a neriešené aspekty. Journal of Heart Failure. 2002;3(5):245–248.
• Vplyv terapeutickej edukácie pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním na kvalitu ich života a potrebu skorých readmisií A.Boeva ​​​​Srdcové zlyhanie №4 V.2

Zobraziť všetky snímky